导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示（一）
不交换更简单Atlas治疗狭窄
1
患者基本信息
患者，男性，66岁。
主诉：视野缺损，右侧肢体无力，言语障碍进行性加重2周。
外院MRI：左侧顶枕叶散在梗死灶。
CTP：左侧顶枕叶较对侧低灌注。
2
术前检查
左侧颈内动脉造影，大脑中动脉M2段重度狭窄，血管直径近端1.66mm，远端1.24mm。
左动脉晚期可见左侧顶枕叶缺血。
3
术中操作
使用synchro2交换微导丝配合Gateway1.5mm×15mm球囊进行扩张，1.5mm球囊显影标记点在球囊中间部位（红色箭头），预计球囊导管头端在蓝色箭头部位。
4
术后结局
扩张后泄掉球囊，球囊导管向前稍输送约2mm，撤出交换微导丝，沿球囊导管送入Altas4.0mm×21mm支架。
同时间段造影节点术前术后对照，原低灌注区灌注明显改善。
小结和体会
1、该病例路径较远，血管纤细，首选治疗方式通过球囊导管送入植入atlas支架，这样不用交换操作更安全。
2、但病变路径较远，球囊够不够长，如果球囊勉强到达扩张部位，输送支架时会不会稳定。
3、1.5mm的Gateway球囊只有一个中间标记点，球囊微导管头端不显影，能否在释放支架时做到眼中无M（Marked point），心中有M。
4、术中使用了中间导管，因病人主动脉及弓上血管迂曲，通路导管长度用尽中间导管头端勉强到达颈内动脉眼动脉段。这样导致第一次上球囊差5-6mm不能到达狭窄部位，第二次撤掉中间导管尾端的Y阀，球囊导管才到达狭窄部位。
5、球囊扩张后沿微导丝把球囊导管向远端输送2mm，以备释放支架头端。通过球囊导管送Atlas支架时，要盯紧支架头端倒置的显影导丝，准确判断球囊导管头端位置。
专家点评
该病例为应用Gateway球囊导管血管成形并直接释放Atlas支架治疗颅内动脉狭窄的经典范例。术者以严谨的手术方案设计、精湛的技术和娴熟的手术技巧，最大限度的发挥了这两款明星产品的优势。
1、巧妙的应用了Atlas支架小径输送的独到优势，在Gateway球囊颅内狭窄血管成形后直接使用球囊导管释放支架，避免了反复交换，简化了手术步骤，减少了颅内操作，提高了手术安全性。
2、Atlas小直径自膨式支架在大脑中动脉M2小血管内顺利释放并充分贴壁，其支撑力可靠。
3、Atlas支架无头端导丝设计对支架着陆区远端血管床的要求亦降低，Gateway球囊导管或Sl-10等支架释放导管不必到达更远的分支。
需注意的问题：1.Gateway球囊导管因其长度设计限制，到达M2等较远的血管困难，血管较平直的情况下用6F guiding直接上球囊导管不用中间导管可能节省一些长度；2.Atlas支架为动脉瘤辅助支架，支撑力有限，对较硬的斑块或者球囊成形后弹性回缩明显的病变可能支撑力不足，使用Atlas支架治疗颅内狭窄需保证病变的充分扩张；3.球囊成形后不交换下来直接释放支架，对预扩张的效果判断有限，对病变定位及后续的支架释放准确性下降。
总体而言，治疗颅内动脉狭窄时，在M2等远端小血管纤细的情况下，Wingspan支架以及XT-27等较粗的支架导管到位困难，无头端导丝设计并可经Gateway球囊导管释放的Atlas支架不失为一个良好的选择，支架远期再狭窄等效果有待于进一步随访与大宗病例的验证。
点评专家
温昌明
南阳市中心医院
主任医师 硕士研究生导师
河南省学术技术带头人，南阳市学术技术带头人
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任
南阳市医师协会神经介入分会主任委员
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员
中国医师协会神经介入分会青年委员会委员
河南省神经内科学会委员
河南省神经内科医师协会神经介入学组委员
南阳市介入治疗学会副主委
术者简介
病例展示（二）
Catalyst和Atlas在左侧大脑中动脉M1段
闭塞再通术中的应用
1
患者基本信息
性别：男。
年龄：57岁。
主诉：头晕伴认知功能障碍2天。
现病史：2天前无明显诱因突然出现头晕，主要表现为头懵感，自觉头脑不清晰；伴认知功能障碍，主要表现为不会书写、不能正确阅读、不会计算，不能正确表达自己意思。以“急性脑梗死”收住我科。既往史：近期发现血压升高，未治疗。
查体：运动性失语，失写，失读，计算不能，其余神经系统查体大致正常。
2
术前检查
DWI
FLAIR
头MR平扫：左侧颞叶急性脑梗死，左侧顶叶亚急性及慢性脑梗死。
头MRA：左侧大脑中动脉分支未见显影；左侧大脑后动脉未见显影。
MR灌注：左侧大脑中动脉供血区大片TTP↑、MTT↑、CBF↓、CBV↑。
主动脉弓
左侧颈动脉
DSA检查：左侧大脑后动脉P2段闭塞，左侧大脑中动脉下干起始段闭塞。左侧大脑前动脉A1段中度狭窄。
闭塞节段与代偿
后循环
3
手术材料
8F 导引导管
Catalyst-5 115cm 远端通路导管
Synchro-2微导丝（200cm、300cm）
SL-10 45°预塑形微导管
Avigo微导丝
1.5*15mm 球囊
3.0*21mm Atlas支架
4
术中操作
微导丝+微导管通过后（synchro-2导丝无法通过闭塞段，更换avigo微导丝），微导管造影证实真腔。
1.5*15mm球囊扩张后造影，局部夹层形成。
Atlas支架定位释放。
支架释放后造影：残余狭窄约20%，远端血流通畅。
5
术后情况
语言及认知功能较术前改善。肢体力量同术前。
小结和体会
Catalyst远端通路导管：远端14cm的柔软区以及可变螺距的镍钛线圈缠绕结构；降低了高到位导致血管痉挛的风险；也间接降低了血管痉挛引起后期血管开通后的缺血-再灌注损伤发生的几率。近端采用不锈钢致密螺距线圈编织成的高硬度，厚壁导管；与导引系统同轴支撑，对于弓下段路径迂曲的病例，提供了良好稳定的支撑力。且导管内包装自带带延长管止血阀（Touhy Borst），这一配件有效避免了使用普通Y阀导致的过多无效长度出现，易化了交换导丝和球囊导管到位操作。
Atlas支架：Atlas的无头端设计以及小通过外径；可直接采用SL-10微导管进行支架释放，对于本例这种远端血管床着陆区不佳的患者较为友好，且较少引起血管大幅度牵拉移位。本例患者为闭塞段迂曲成角，支架释放后，微导管可轻松通过支架段，提示支架的良好贴壁性。
专家点评
该病例为颅内动脉亚急性闭塞再通的成功案例。Catalyst作为中间导管高到位，最大限度接近病变，为后续的大脑中动脉M2段闭塞开通和ICAS病变的Gateway球囊成形、SL-10导管到位、Atlas支架释放等一系列颅内操作建立了安全可靠的支撑通道，提供了快捷高效的治疗平台。Gateway球囊专为颅内动脉狭窄设计，具备良好的病变到达性、狭窄通过性和优异的扩张柔顺性、成形稳定性以及可靠的安全性，是治疗ICAS病变的标配。M2部位血管直径纤细，No-tip而小径释放的Atlas支架到位简单快捷，释放简便精准，在病变预扩张而成形良好的情况下支撑力可靠，治疗ICAS病变具有独到的优势。本病例手术预案完备，术中判断精准，应变机敏，选用手术器械得当，手术操作中规中矩，手术技艺娴熟，患者因而取得良好获益。
需注意的问题：
1.手术时机：亚急性颅内动脉闭塞，超24小时时间窗开通再灌注出血风险较高。术前以多模核磁或Rapid软件行组织窗评价以选择手术时机更显稳妥。
2.颅内动脉闭塞远端血管开通，由于接近末梢大多有皮层支代偿，症状较轻，由于血管纤细，操作损伤血管风险偏高，一旦出现出血等并发症可能得不偿失。须严格把控手术适应症，对术者手术技巧要求高，手术材料选择更须得当。
点评专家
温昌明
南阳市中心医院
主任医师 硕士研究生导师
河南省学术技术带头人，南阳市学术技术带头人
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任
南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任
南阳市医师协会神经介入分会主任委员
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员
中国医师协会神经介入分会青年委员会委员
河南省神经内科学会委员
河南省神经内科医师协会神经介入学组委员
南阳市介入治疗学会副主委
术者简介
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