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01
病例简介
患者基本信息
患者王某某，男，76岁，体重72kg。
因“左侧肢体活动不灵、言语不利1小时”于2022-06-13来院就诊。
现病史：患者1小时前（12:30左右）无明显诱因开始出现左侧肢体活动不灵，表现为左侧肢体完全不能活动，伴言语欠流利，表现为语言听理解正常，流利性差，语言复述能力差，无肢体麻木，无头痛、头晕，无复视、视物不清，无进食呛咳，无意识障碍，无大小便失禁，院外未诊治。2022-06-13 13:36入院。
既往史：有冠心病、心力衰竭病史5年余，平素一般体力活动轻度受限，心房颤动病史5年，未应用抗凝药物。否认高血压、糖尿病史。
入院查体
体格检查：T36.4℃、P60次/分、R16次/分、BP122/63mmHg，心肺查体：双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音。心率75次/分，心律不齐，第一因心音强弱不等，脉搏短绌。
神经系统查体：意识清，精神差，不完全运动性失语，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼向右侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力0级，肌张力正常。双侧腱反射（++）。右侧Babinski征阴性，左侧Babinski征阳性。双侧针刺觉、触觉对称存在。右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颈软，脑膜刺激征阴性。
入院NIHSS评分：13分。
病前mRS评分：0分。
辅助检查：
2022-06-13 随机血糖：6.8mmol/L。
2022-06-13 急查血常规、凝血、钾钠氯：正常。
2022-06-13 抗体三项、梅毒螺旋体抗体：阴性。
2022-06-13 心电图：异位心律 心房颤动、ST-T改变。
2022-06-13 颅脑CT：右侧基底节区腔梗。
诊断：
1.急性脑梗死
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心功能II级
3.心房颤动
02
手术治疗策略
该患者发病1小时，在溶栓时间窗内，且无溶栓禁忌症，签署知情同意书后，立即于CT室给予阿替普酶64mg静脉溶栓（患者体重72kg，先予阿替普酶6.4mg iv st，余57.6mg以 57.6mg/h泵入），13:20开始溶栓。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
推荐意见：对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)。
溶栓的同时行头颈部CTA：右侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉未见显影，考虑闭塞，急诊为患者进行桥接治疗。
《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》
血管内机械取栓推荐意见：（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：①发病前mRS评分为0分或1分；②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6h内（I级推荐，A级证据）。
ꔷ 8F股动脉短鞘
ꔷ 8F导引导管
ꔷ 132cm远端通路导管
ꔷ 200cm微导丝
ꔷ XT-27微导管
ꔷ RECO 3×20取栓支架
03
手术过程
急诊脑血管造影
右侧大脑中动脉上干M2分支闭塞
8F导引导管在泥鳅导丝辅助下置于右侧颈总动脉末端，将132cm远端通路导管在200cm微导丝带XT-27微导管指引下置于右侧颈内动脉末端，微导丝带微导管通过闭塞段，撤出微导丝，微导管造影显示在右侧大脑中动脉远端真腔内。
沿微导管将RECO 3×20取栓支架置于闭塞处，完全覆盖闭塞处血管后缓慢释放，观察5分钟后回收支架，同时132cm远端通路导管负压抽吸，可见暗红色血栓随支架取出。
一把取通后复查造影右侧大脑中动脉M2再通。在远端通路导管内推注替罗非班8ml，并静脉泵入替罗非班。mTICI分级达3级，观察20分钟血流无变化。结束手术。
04
术后影像学检查
术后当天颅脑CT
术后第4天颅脑CT
患者脱机后，意识转清，精神差，可简单对答，言语稍欠流利，能遵嘱，双眼动灵活，口角无歪斜，伸舌居中，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力4+级，肌张力正常。双侧腱反射（++）。双侧Babinski征阴性。双侧针刺觉对称存在。NIHSS评分1分。
05
总结和讨论
ꔷ 此患者为溶栓后桥接患者，术前头颈部CTA显示右侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉未见显影，术中造影提示右侧大脑中动脉M2段闭塞，考虑溶栓后发生了血栓的崩解和逃逸，导致大脑中动脉M2段闭塞。由于MCA-M2段血管直径小、管壁薄，位置深远，所以手术操作难度大，围手术期并发症风险高。2022中国急性缺血性卒中早期血管内介入指南指出：对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，血管内治疗的研究证据充分。而对于大脑中动脉M2段闭塞导致的急性缺血性卒中患者，介入治疗是否获益，目前尚不明确。在HERMES分析中，对于大脑中动脉M2段的取栓并未表现出明确的介入手术获益（OR=1. 280. 51~3. 21),但由于接受M2段取栓手术的患者较少，统计模型尚欠稳定。
ꔷ 个人感悟：对于功能小血管闭塞时，应尽量开通闭塞血管，减少致残率发生。
ꔷ 对于小血管闭塞，选择RECO小直径的取栓支架，可以减少支架对小血管的牵拉，减少并发症发生，提高再通率。
术者简介
翁雪娇
山东省德州市宁津县人民医院
主治医师
擅长早期缺血性脑卒中的动脉溶栓、静脉溶栓，及缺血性脑血管病的介入治疗。担任山东省卒中学会委员。发表论文2篇，参与编写《神经内科诊疗学》。
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