斯洛伐克夸美纽斯大学医学院和布拉迪斯拉发大学医院神经外科的J. Kozák等报道1例伴左眼视力障碍的鞍结节脑膜瘤显微手术治疗经验。结果发表在2022年5月的《Acta Neurochir》杂志。

——摘自文章章节

治疗伴有视神经受压的鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningioma，TSM）具有一定挑战性。这类肿瘤大多属良性，因此既要肿瘤全切又要保留良好的功能。鞍结节脑膜瘤起源于蝶缘、视交叉沟和鞍结节，通常位于鞍上正中，向后上方推移视交叉，向外侧推移视神经。即使肿瘤本身的压迫不足以导致视觉功能障碍，受压的视神经被推挤至周围结构，如视神经管、大脑前动脉A1段，特别是镰状韧带的尖锐边缘，仍会导致视野缺损，视力下降。视神经管长平均5mm，横截面呈圆锥形，与眶上裂内侧缘之间由视柱隔开。视神经管外侧以前床突为界，上方为蝶骨小翼，内侧与蝶窦交界。视神经和眼动脉在视神经管内走行，眼动脉通常位于视神经下方，转向外进入眼眶。在视神经管的入颅口，视神经由前床突延伸到鞍结节的镰状韧带所覆盖（图1），被覆盖的神经长度1mm至1cm不等。视交叉的血供来自颈内动脉-垂体上动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉的分支。

图1. 视神经管及周围结构。Tuberc.：鞍结节；Falc. Lig.：镰状韧带；Ant. Clin.：前床突。剥离子位于镰状韧带和视神经之间。

斯洛伐克夸美纽斯大学医学院和布拉迪斯拉发大学医院神经外科的J. Kozák等报道1例伴左眼视力障碍的鞍结节脑膜瘤显微手术治疗经验。结果发表在2022年5月的《Acta Neurochir》杂志。

该文章描述手术过程：患者仰卧位，头部微伸，向对侧旋转20-30°；使用Mayfield头架固定。在手术开始时留置腰大池引流管。手术切口在左额发际线内，呈曲线形；于筋膜下分离，保留面神经额颞支，剥离颞肌并翻向后方。关键孔处钻孔，作额颞部骨窗，额部骨窗缘尽可能至眶顶。用高速磨钻将眼眶边缘磨平，并将蝶骨嵴磨除至眶脑膜带。悬吊硬脑膜。剪开硬膜，锐性分离侧裂，释放脑脊液以降低大脑张力，以便动态牵拉。暴露视神经、嗅神经和颈内动脉。保持与视神经的安全距离，进行肿瘤内切除。去除足量的肿瘤后，开始磨除视神经管顶部。切开视神经管上方硬膜，使用3mm的金刚砂钻头磨除视神经管骨质。磨骨质过程为间歇性，通常持续磨不超过3s，并且应连续用生理盐水冲洗，降温保护视神经。当仅剩薄层骨质时，用剥离子将其折断。视神经管顶部磨除的宽度应达到视神经管双侧壁，长度根据具体情况决定。然后切开镰状韧带和神经鞘作视神经减压。镰状韧带处的视神经通常可见受压、有明显的褶皱、脱色的痕迹。视神经减压完成后，识别蛛网膜面并保留视神经、视交叉和垂体柄的血供；进一步切除视神经周围的残余肿瘤实现全切。最后，仔细检查磨除的骨质处是否与鼻窦相通。如相通，则根据缺口的大小，用骨蜡或自体肌肉或脂肪与纤维蛋白胶一起进行修补。将硬脑膜紧密缝合，骨孔使用自体骨屑填塞；取颞肌覆盖骨孔表面，分层缝合头皮。

作者认为，对于鞍区肿瘤，尤其是鞍结节脑膜瘤，视神经管顶部磨除是改善视力和全切除肿瘤的重要步骤。但可存在损伤周围神经组织的风险。对于大的TSM，需同时行前床突磨除。以往文献报道该术式术后的视力改善率为42.4%-91.7%，恶化率为10%-25%。影响术后视觉功能的因素，包括肿瘤大小、术前视觉功能、视觉症状持续的时间以及手术方式。尿崩症是最常见的内分泌并发症，发生率为0%-8.1%，大多为一过性；脑脊液漏的发生率3.9%。总的来说，在治疗压迫视神经的鞍结节脑膜瘤手术中，视神经管顶部磨除是安全和必要的。