颅内耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染后硬膜下积液一例（浙大邵逸夫医院专题系列一）---浙二神外周刊（第371期）

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提示

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前言

邵逸夫医院神经外科自开科以来，在医院的整体规划和引领下，经30年励精图治，实现了高起点、大跨越的快速发展。科室以“微创精准”为主导，以建设技术先进、专业齐全的微创精准神经外科为发展目标，将微创技术和精准理念全面应用于神经外科各个领域。科室现已建成专业化、年轻化的人才梯队：包括主任医师6人，副主任医师5人，主治医师9人，住院医师8人。其中具备博士学位者6人。另外配备专业护理人员45人，技术人员1人。科室还装配了多项先进的硬件设备如高清晰度显微镜、神经导航系统、立体定向仪、双C 3D数字减影血管造影仪（DSA）、神经内镜、颅内压监护仪等。目前我们在邵逸夫医院所有院区均开设了神经外科门诊及病区。并进一步设立了多个亚专科方向和技术中心，主要包括：脑脊液循环障碍疾病外科、功能神经外科、颅底神经外科、内镜神经外科、胶质瘤诊治中心、脑血管病与神经介入中心、脊柱脊髓及周围神经疾病中心、颅脑外伤及先天畸形诊治中心。在此基础上，我院神经外科现已达到年门诊量20000余人次；年手术量超3000台，其中神经介入治疗性手术约300台。在全面开展颅脑脊髓损伤、肿瘤、脑血管病等神经外科常见病、多发病诊疗工作的基础之上，我们在脑积水的综合诊治、神经内镜微创手术、帕金森病的DBS治疗、脑胶质瘤的综合诊治等方面形成了自己的特色和优势。此外，科室累计在国内外高水平杂志上发表学术论文百余篇，获得国家级、省部级等各级各类研究课题数十项，学术水平在省内外具有一定的影响力。本期开始我们系列介绍邵逸夫医院神经外科病例，与同道共享。请大家批评指正。

病史简介

患者，男，45岁，因“外伤致意识不清16天”于2022年3月26日入院。

患者16天前因车祸致头部外伤，当时意识不清，送当地医院查颅脑CT示“右颞顶部颅骨骨折，皮下血肿，颅内大量出血”，遂于2022-03-10予行“双侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，后行气管切开术，呼吸机支持，病情稳定后转至康复医院继续治疗。转院后予以呼吸机辅助通气，美罗培南联合利奈唑胺抗感染，辅以降低颅内压，抗癫痫，护肝，营养支持等对症治疗，3.24行腰大池外引流术，后家属要求出院至上级医院治疗，当地医院予拔除腰大池置管后转我院继续治疗。

既往无基础疾病及外伤手术史。

入院查体：体温（耳）：37.2℃，血压：145/91mmHg，心率：100次/分钟，呼吸：22次/分钟。神志不清，GCS评分：1+T+3，头部术后改变，局部伤口残留陈旧性痂皮及愈合欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝。颈软，气管切开状态，呼吸机辅助通气，右锁骨下CVC置管。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，导尿管固定在位，通畅。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。双下肢无水肿。余查体无法配合。

图1：局部伤口残留陈旧性痂皮及愈合欠佳。

辅助检查：2022-03-26浙大邵逸夫医院头颅CT提示：脑出血术后，术区软组织肿胀伴少许积血、积液，左侧额颞叶低密度灶，左侧侧脑室后角少许积血；右侧硬膜下积液，邻近脑实质及右侧侧脑室受压，脑组织向左侧膨出。

诊治经过

颅骨修补术后，患者无发热，神志尚清，GCS4+T+5，有发声，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢有简单遵嘱动作。

讨论

鲍曼不动杆菌具有需氧性、多形性、非运动性、过氧化氢酶（+）和氧化性（-）的革兰氏阴性杆菌。它是医院获得性感染相关的最常见病原体之一，从菌血症到神经外科手术后感染，其临床表现各不相同^[2,3,6]。这种细菌能够联合多种耐药基因，导致产生对碳青霉烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），这也成为重症或免疫力受损个体的主要病原体^[1,6]。使用VP分流管或EVD等医疗设备的神经外科患者患医院获得性脑膜炎或脑室炎的风险很高^[7]。鲍曼不动杆菌引起的神经外科手术后颅内感染发生率增加，由于可用抗生素选择较少，这对患者的治疗产生了影响^[2,6,7]。鲍曼不动杆菌对一线抗生素的耐药性增加，这使得使用现有抗生素治疗具有一定对挑战性^[6,8]。由于许多静脉注射抗生素穿透血脑屏障的效果不佳，鞘内注射多粘菌素B与静脉注射β-内酰胺类或替加环素一起成为一种选择疗法^[1,2,4-6]。抗生素组合的使用，无论是经验性的还是针对性的，都没有得到证实。

对本例患者的分析

本例患者为中年男性，因颅脑外伤行开颅手术治疗。根据患者来院后的术中所见，患者外伤着力点所致头皮裂伤感染可能是本例颅内感染的主要来源。因患者头皮裂伤处位于枕部，双侧去骨瓣减压术后，长期卧床导致伤口受压愈合不佳。该患者经过彻底的手术清创，且术中组织药敏培养结果及时报阳，根据药敏结果，因患者万古霉素使用后出现过敏反应，故最终使用多黏菌素+替加环素的双联治疗方案。多粘菌素治疗碳青霉烯类耐药菌引起的严重感染的临床疗效已逐渐得到认可，疗程一般为2-4周。本例患者多黏菌素使用7周，替加环素使用6周。在治疗期间，患者后续脑脊液多次送检均提示颅内感染逐渐控制。患者在治疗颅内感染的过程中反复出现硬膜下积液，经过多次穿刺/置管外引流，起到了引流炎性脑脊液的作用。待颅内感染控制后，使用硬膜下腹腔分流术，解决硬膜下积液情况。术后患者恢复情况良好，后又进行了颅骨修补术及脑室腹腔分流术。

参考文献

1.Shrestha GS, Tamang S, Paneru HJ, Shrestha PS, Keyal N, Acharya SP, et al. Colistin and tigecycline for management of external ventricular device-related ventriculitis due to multidrug-resistant Acinetobacter baumanii. J Neurosci Rural Pract. 2016;7(3):450–452.

2.Chen FM, Deng X, Wang Z, Wang L, Wang K, Gao L. Treatment of severe ventriculitis caused by extensively drug-resistant Acinetobacter baumnaii by intraventricular lavage and administration of colistin. Infect Drug Resist. 2019;12:241–247.

3.Viehman JA, Nguyen MH, Doi Y. Treatment option for carbapenem-resistant and extensively drug-resistant Acinetobacter baumanii infection. Drugs. 2014;74(12):1315–1333.

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5.Long W, Yuan J, Liu J, Liu J, Wu M, Chen X, et al. Multidrug resistant brain abscess due to Acinetobacter baumanii ventriculitis cleared by intraventricular and intravenous tigecycline therapy: a case report and review of literature. Front Neurol. 2018;9:518.

6.Howard A, O'Donoghue, Feeney A, Sleator RD. Acinetobacter baumanii: an emerging opportunistic pathogen. Virulence. 2012;3(3):243–250.

7.Syed RA. Multi drug resistant Acinetobacter baumanii infection in post traumatic hydrocephalus: a case report. Merit Res J Med Med Sci. 2013;1(2):14–17.

8.Demoz GT, Alebachew M, Legesse Y, Ayalneh B. Treatment of ventriculoperitoneal shunt infection and ventriculitis caused by Acinetobacter baumanii: a case report. J Med Case Rep. 2018;12(1):141.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科朱吟心医师整理，马力主任医师、王义荣主任医师审校，张建民主任终审。）

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