iNPH是由于不明原因脑室扩大引起以步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍三联征为主要临床表现及腰穿测定压力正常的一个疾病实体，主要见于60岁及以上老年人。通常起病隐袭，症状缓慢进展，早期诊断识别通过脑脊液分流手术可以有效逆转病情改善症状。

不同研究采纳的诊断标准、调查人群、年龄、性别、种族等差异导致iNPH流行病学的结果可比性差。

在患病率研究中，依照2005年国际指南的诊断标准，2008年挪威的流行病学调查研究显示医院的“很可能的iNPH”的患病率为21.9/10万人、“可能的iNPH”为29/10万人。在瑞典的研究中，来自全部人群“很可能的iNPH”患病率为3.7% （70~79岁为0.2%，80岁及以上为5.9%），无性别差异；瑞典于2019年采用日本iNPH诊断标准的流行病学调查研究显示“很可能的iNPH”患病率为1.5%。2008年日本依据本国标准进行流行病学调查研究发现“磁共振支持的可能的iNPH”的患病率为2.9%。2018年，国内方旭昊等对上海地区65~84岁老年人群中依据日本“影像学和临床症状支持的可能的iNPH”诊断标准发现其患病率为1.8%。在发病率研究中，2008年挪威的流行病学调查研究显示“很可能的iNPH”的年发病率为5.5/ 10万人，澳大利亚人群流行病学调查研究的年发病率为11.9/10万人，西班牙男性iNPH的年发病率显著高于女性（男∶女=1.46∶1）。国内尚无明确的发病率数据。

iNPH病因及危险因素尚不明确，可能与高血压、2型糖尿病、高脂血症、高龄、心肺疾病、睡眠障碍等因素有关。神经退行性疾病和脑血管病病变也均可能引起iNPH。发病机制研究较多集中在脑脊液动力学异常、类淋巴清除率下降以及血脑屏障破坏等。基因研究发现具有4个恶性脑肿瘤区域的scm样蛋白（SFMBT1）基因拷贝数减少与iNPH相关。

推荐1：iNPH的流行病学、危险因素和病因、发病机制仍然不清，尚需进一步的规范研究。（证据C级，强推荐，100%）。

影像检查是iNPH基本的检查方法，有利于其诊断和鉴别诊断。

1. Evans指数（EI）：是指侧脑室最宽额角径与同一层面最宽颅内径的比值（图1），EI≥0.3通常作为脑室扩大的指标。由于EI指数不能全面地反映整个脑室状况，且特异性不强，应用上有一定的局限性，临床中对于已经存在临床三联征、但EI未达到0.3的患者往往难以判断。新近发表的日本iNPH第三版指南中提出了z-Evans指数（z-EvansIndex，z-EI）和脑/脑室比率（Brain/VentricleRatio，BVR）的评定方法（图2~3）。两者评定应在冠状位进行，在正中矢状面确定AC-PC连线（anteriorcommissure，AC；posteriorcommissure，PC），经过AC垂直于AC-PC连线取冠状面，测量侧脑室额角最长直径/该平面的中线最长颅内径比值为z-EI，平行于正中线的侧脑室最高点到脑实质边缘的距离/经过AC的冠状面上侧脑室额角最大距离的比值为BVR，同样方法可测定经PC的BVR值。指南提出当EI<0.3时，z-EI>0.42，BVR值<1.0（AC平面）和/或1.5（PC平面）有助于“可能的iNPH”诊断。需要注意脑室扩大不是诊断iNPH的充分条件，因为正常老年人和一些神经退行性疾病如AD也可出现脑室扩大。

图1：Evans指数：侧脑室最宽额角径（蓝线）/最宽颅内径（橙线）比值；

图2：z-EI：经过AC垂直于AC-PC连线（红色虚线）的冠状面上侧脑室额角最长直径（白实线）/该平面中线颅内径（蓝线）比值；

图3：BVR：平行于正中线的侧脑室最高点到脑实质边缘的距离（黄线）/该平面侧脑室额角最长直径（白线）比值

2. 蛛网膜下腔不成比例扩大（DESH）：DESH征是指侧裂池以上及大脑凸面中线两侧的蛛网膜下腔及脑沟变窄、致密，而侧裂池以下、大脑凸面下部及腹侧的脑沟、脑池增宽，从而形成鲜明对比的大脑蛛网膜下腔不对称增宽或变窄影像（图4），多采用磁共振成像显示，不能完成磁共振检查的患者，也可行颅脑CT检查。DESH征和iNPH的病理生理相关，能直观反映iNPH脑脊液动力学改变。DESH征阳性需高度怀疑iNPH，且有助于提高放液试验阳性率和预测分流手术有效性。需要注意的是，并非所有iNPH患者均出现DESH征，有研究发现其出现率为64%，对DESH征阴性但仍高度怀疑iNPH的患者需要进一步完善其他检查手段寻找证据。

图4：DESH征：大脑高凸面/正中线蛛网膜下腔变窄（黄色箭头），双侧外侧裂池明显增宽（红色星形）

3. 胼胝体角（CA）（图5~6）：CA是垂直于AC-PC连线经过PC的冠状面上形成的侧脑室内壁夹角。目前多采用CA<90°为异常，也是iNPH较特异的影像学特征。研究发现，CA<90°作为界限值区分iNPH和AD的敏感性为97%，特异性为88%，阳性预测值为93%。有研究认为，CA可用于预测分流手术的有效性。

图5~6：CA角：经PC（白色虚线）垂直于AC-PC连线（红色虚线）的冠状面侧脑室内壁夹角（白色实线间角度）（实测CA：37°）

4. 脑室周围白质改变：常见但并非诊断iNPH必需征象。普通磁共振影像显示的iNPH相关白质异常信号影，也可见于脑血管病等。扩散张量成像（DTI）可显示脑室周围白质和深部白质传导束异常改变，有研究发现其各向异性分数（FA）值对iNPH诊断有特异性。以往研究发现白质病变的严重程度与放液试验阳性率和手术的有效性呈负相关。

5. 其他：如局部脑沟扩大，部分iNPH患者可见中线旁孤立存在的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大（图7）。也有研究发现部分iNPH患者第三脑室宽度增加。

图7：类圆形脑沟扩大

上述影像特点单一参数对手术效果的预测能力并不理想，如DESH征阳性预测值为77%。故有研究将结构磁共振成像异常表现进行整合，提出iNPH影像评分的概念，发现其有助于提高iNPH诊断。

6. 脑血流测定：多采用单光子发射计算机断层显像（SPECT），也可通过动脉自旋标记灌注（ASL）进行测定。研究发现，脑凸面显著高灌注征（CAPPAH），是指顶叶脑组织灌注增加，额叶、枕叶和/或外侧裂周围组织低灌注的影像特征，这一特征和结构磁共振显示的DESH征相对应。

7. 核磁共振相位对比电影成像（PC-MRI）：可评测脑脊液通过导水管时的动力学状态，iNPH患者脑脊液流速、每搏量、脉流量均增加，压力梯度明显增加。研究发现，导水管脑脊液流速大于18ml/min提示iNPH。对敏感性和特异性的研究发现导水管脑脊液每搏量对iNPH诊断的敏感性为78%~85%，特异性为100%。研究报道，脑脊液每搏量减少或流速减慢、或逆转可预测分流手术效果差，术后上述指标随症状好转可恢复正常。

8. 其他：多巴胺转运体成像（DAT-PET）、18F氟代脱氧葡萄糖成像（FDG-PET）、匹兹堡化合物β淀粉样蛋白成像（PiB-PET）、磁共振波谱及经眶超声检查视神经鞘直径对iNPH诊断及鉴别诊断作用的研究尚处于初始阶段，需要进一步积累证据。

推荐2：如果没有禁忌，所有患者均应进行头核磁共振检查，测定EI、DESH征、CA，必要时测定z-EI和BVRs。如果有核磁共振禁忌可行颅脑CT检查。（证据B级，强推荐，99%）。

推荐3：有条件的单位进行DTI、脑血流及相位对比核磁共振等检查。（证据C级，强推荐，90%）。

目前仍无治疗iNPH明确有效的药物。包括神经保护剂、抗感染药物、抗氧化等药物在内的药物目前尚无有效证据证实其疗效。小型研究报道乙酰唑胺可减少脑脊液分泌，对改善症状及逆转脑室周围白质病变均有一定疗效。国内脑积水联盟单位进行的醋甲唑胺治疗iNPH临床观察的初步结果，显示醋甲唑胺治疗iNPH安全和有效，可能成为潜在的治疗iNPH的药物。近期，国内的一项回顾性研究也提示了该药可改善临床症状，尽管醋甲唑胺的疗效仍需大样本的随机、对照试验进一步证实，对于暂时不能耐受手术或各种原因拒绝手术的患者可以尝试。

iNPH患者通常合并高血压及糖尿病等脑血管病相关危险因素，积极控制原发病、适当改善微循环可能有助于iNPH治疗。合并帕金森病的患者，左旋多巴等药物可能有助于改善部分锥体外系症状。合并AD的患者，盐酸多奈哌齐、美金刚等药物可能有助于改善部分认知症状。合并抑郁症的患者，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如帕罗西汀、盐酸舍曲林及西酞普兰等可能有效。中医中药作为我国传统医学，可能在iNPH治疗中具有应用前景。

推荐4：需要继续探索针对iNPH危险因素、病因、机制及并发症的药物治疗方案。（证据B级，强推荐，100%）。

iNPH是涉及多个学科的疾病，多学科协作（MDT）有助于iNPH系统化诊疗。已有大量研究证实，MDT在选择合适的患者、提高iNPH手术治疗的有效率、保障手术安全、减少并发症、降低住院患者的医疗费用、增加手术效果中具有巨大优势。在实际工作中，临床路径的采用有助于iNPH的规范化诊疗，图8为脑积水联盟单位正在应用的iNPH临床诊疗和管理流程，可做参考。在国内，建议联盟单位，如脑积水中心联盟进行规范化培训，推行组织化管理，有利于在实践中践行，进而检验和丰富指南内容，促进我国iNPH的规范诊疗，最终使患者受益。

推荐5：由神经内、外科牵头，建立包括神经内科、神经外科、老年医学科、影像科、泌尿科、脊柱科、精神心理科、护理专业、康复科等在内的iNPH多学科协作诊疗中心，有助于iNPH全面管理；临床路径有助于规范化诊疗;建立全国脑积水中心联盟，进行组织化管理，有助于推动中国iNPH规范化诊疗。（证据C级，强推荐，100%）。

 图8：特发性正常压力脑积水临床诊疗和管理流程图