垂体腺瘤经鼻术后非甾体抗炎药与曲马多的镇痛疗效对比

近期，北京协和医院神经外科的郭晓鹏等设计一项垂体瘤患者经鼻术后镇痛的随机双盲非劣效性临床试验，评估NSAIDs与曲马多的镇痛效果，同时比较阿片类药物补救性治疗的应用状况；结果发表在2021年11月的《Journal of Neurosurgery》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Guo X, et al. J Neurosurg. 2021 Nov 26;1-10. doi: 10.3171/2021.8.JNS211637. [Epub ahead of print]】

研究背景

垂体腺瘤（pituitary adenomas，PA）是常见的原发性中枢神经系统肿瘤，在美国的年发病率4.2/10万人。内镜下经鼻入路手术对神经血管的损伤小和全切率高，所以大多数情况下替代开颅手术；但鼻粘膜敏感者，术后疼痛严重。阿片类药物是有效的止痛药，副作用有恶心呕吐、呼吸抑制甚至成瘾，因此临床上建议选择一阶梯镇痛药非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和二阶梯镇痛药曲马多。近期，北京协和医院神经外科的郭晓鹏等设计一项垂体瘤患者经鼻术后镇痛的随机双盲非劣效性临床试验，评估NSAIDs与曲马多的镇痛效果，同时比较阿片类药物补救性治疗的应用状况；结果发表在2021年11月的《Journal of Neurosurgery》在线。

研究方法

该研究收集2020年11月1日至2021年5月31日间在北京协和医院经鼻手术的202例垂体瘤患者资料；其中101例为NSAIDs组，术后给予40mg帕瑞昔布静脉注射，随后口服洛索洛芬钠60mg，一日两次；另一组为曲马多组，术后给予曲马多注射液100mg肌注，随后口服曲马多片100mg，一日两次。排除鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲引起慢性鼻腔疼痛、消化道溃疡或出血史、心脏病、肝脏衰竭、急性或慢性肾病、冠脉搭桥术后、NSAIDs过敏或滥用以及怀孕患者。两组患者均在术后的前三天上午8时、中午12时、下午4时、下午8时及夜间12时进行视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评估疼痛程度以及并发症。如持续4小时VAS评分＞6分则考虑为突破性疼痛并给予哌替啶50mg，肌肉注射；严重恶心呕吐者给予昂丹司琼4mg，静脉注射；严重头晕给予口服敏使朗6mg；胃溃疡、消化道出血者立即停用止痛药物并静脉注射艾司奥美拉唑40mg等。

研究结果

该临床试验的主要研究终点显示，NSAIDs组患者术后24小时VAS评分均值明显低于曲马多组（2.6±1.8:3.5±2.1；95%CI，-1.5至-0.4；非劣效性P＜0.001，优越性P＜0.001）。次要研究终点显示，NSAIDs组患者术后48小时疼痛VAS评分均值明显低于曲马多组（2.2±1.6:3.1±1.8；95%CI，-1.3至-0.4；非劣效性P＜0.001，优越性P＜0.001）。NSAIDs组患者术后72小时疼痛VAS评分均值低于曲马多组（1.8±1.4:2.6±1.6；95%CI，-1.2至-0.3；非劣质性P＜0.001，优越性P＜0.001）。NSAIDs组术后出现恶心（39.6%:61.4%；95%CI，-35.3%至-8.3%；非劣质性P＜0.001，优越性P=0.002）、呕吐（3.0%:42.6%；95%CI，-49.8%至-29.4%；非劣质性P＜0.001，优越性P＜0.001）及头晕（12.9%:47.5%；95%CI，-46.3%至-22.9%；非劣质性P＜0.001，优越性P＜0.001）的患者比例均显著小于曲马多组，但NSAIDs组术后出现胃部不适的患者比例显著高于曲马多组（9.9%:2.0%；95%CI，1.5%-14.3%；非劣质性P=0.447，优越性P=0.017）。NSAIDs组术后因突破性疼痛应用哌替啶的患者比例显著低于曲马多组（4.0%:15.8%；95%CI，-19.9%至-3.7%；非劣质性P＜0.001，优越性P=0.005）。两组垂体腺瘤患者术后72小时内VAS值均显著持续下降；NSAIDs组的VAS值在15个时间点中，有14个时间点显著低于曲马多组。事后分析法显示，在术前伴有垂体激素低下和不伴有垂体激素低下、有肢端肥大患者和无肢端肥大以及术中出现脑脊液漏和无脑脊液漏三个亚组中，NSAIDs组及曲马多组在主要研究终点及次要研究终点的趋势基本一致；而术前出现头痛比未出现头痛的患者术后VAS评分高（P＜0.05）。

研究结论

该研究是首次对比垂体瘤患者经鼻术后使用NSAIDs与曲马多镇痛效果的临床实验，结果表明与第二阶梯镇痛药曲马多相比，第一阶梯镇痛药NSAIDs显著减轻经鼻手术后的急性疼痛，引起的不良事件发生率低，而且需要补救性加用阿片类药物的患者少。

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