LDL（Low density lipoprotein，低密度脂蛋白）升高，是动脉粥样硬化最关键的危险因素之一。多项研究一致证实，降低LDL将能够显著地干预动脉粥样硬化的进程，预防脑卒中的复发。

以他汀类药物为代表的的降血脂药物治疗，主要降低血脂中的LDL水平。

面对一个脑梗死患者、面对一个颈动脉斑块的患者、面对一个颈动脉或颅内动脉狭窄的患者，我们都会建议服用降血脂药物来降低LDL，那么对于不同患者而言，LDL干预目标值分别都是多少？

《中国脑血管病一级预防指南2019》

• 推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL‑C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。

• 根据ASCVD 风险设定LDL‑C 目标值：极高危者LDL‑C<1.8 mmol/L；高危者LDL‑C<2.6 mmol/L。

• LDL‑C基线值较高不能达标者，LDL‑C水平至少降低50%。

• 极高危患者LDL‑C基线水平如果能达标，LDL‑C水平仍应降低30% 左右。

吴川杰说：这个指南中，什么是高危、什么是极高危并没有做出明确说明。

此外，临床中我们也一定遇到过少数有动脉硬化斑块和高危因素的患者，未用降脂药物情况下LDL已经在1.8以下，这部分患者仍然需要降脂治疗，只不过不需要太大剂量。

《美国ACC/AHA血脂管理指南2018》

这份指南中针对ASCVD（包括脑卒中）做出了一系列血脂管理的推荐，推荐依据主要考虑患者基线期的年龄、LDL水平、10年ASCVD风险（由汇集队列方程评估）、是否合并糖尿病等高危因素。

但是这个指南中的推荐十分繁琐，做出了大量的推荐，都罗列出来估计大家都会看晕了，本着可操作性的原则，我个人将这份指南原则总结如下：

• 对于所有人群，首要的并且贯穿始终的是改善生活方式。

• LDL的目标值是1.8 mmol/L。
  

• 如果LDL过高，持续＞4.9 mmol/L，建议开始他汀治疗。

• 建议用汇集队列方程来评估10年ASCVD风险，指导他汀治疗。

• 对于LDL增高，合并糖尿病等高危因素的人群，建议积极他汀治疗。
  

• 对于LDL增高，没有高危因素的人群，是否他汀治疗应该评估获益和风险。
  

• 75岁以下人群的他汀治疗应该更为积极；75岁以上的人群，在评估获益和风险基础上，可以考虑不用他汀治疗。
  

《欧洲ESC/EAS高脂血症管理指南2019》

• 对于二级预防的极高风险的患者，建议将LDL降低50%以上且目标值低于1.4 mmol/L。

• 对于极高风险的患者，如果不合并家族性高胆固醇血脂，建议将LDL降低50%以上且目标值低于1.4 mmol/L。
  

• 对于合并家族性高胆固醇血脂的极高风险患者，应该考虑将LDL降低50%以上且目标值低于1.4 mmol/L。

• 对于高风险患者，建议将LDL降低50%以上且目标值低于1.8 mmol/L。

• 对于中风险患者，建议将LDL降低50%以上且目标值低于2.6 mmol/L。

• 对于低风险患者，建议将LDL降低50%以上且目标值低于3.0 mmol/L。

吴川杰说：可以明显看出，欧洲指南对LDL的目标值更为激进，提出了1.4的目标值。在这份指南中，什么是极高风险、高风险、中风险、低风险，也都给出了明确的定义，具体如下图：

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》

• 对于LDL≥2.6 mmol/L的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险。

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• 对于LDL<2.6 mmol/L的缺血性脑卒中或TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。

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• 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL≤1.8 mmol/L。

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• 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。

吴川杰说：由于我国的这份指南发表于2014年，截至目前尚未有更新，对LDL目标值的推荐要保守很多。

《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》

• 非心源性缺血性脑卒中患者属于极高危患者，降脂目标值为LDL<1.8 mmol/L且较基线水平降幅≥50%。

• 若并存以下任意情况之一：a. 既往脑卒中史；b. 颅内动脉狭窄≥70%或颈动脉狭窄≥50%；c. 颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后；d. 冠心病；e. 外周动脉疾病；f. 糖尿病，则符合超高危患者标准，降脂目标值为LDL<1.4 mmol/L且较基线水平降幅≥50%。

• 心源性脑卒中及其他原因的脑卒中患者，除外ASCVD的相关高危因素后，可考虑以LDL< 2.6 mmol/L作为靶目标进行血脂管理。

吴川杰说：这份专家共识是近期刚发表，参考了最近的研究和近年来国内外最新的指南，有较好的临床可操作性。

吴川杰说

上面罗列了国内和国外的相关指南对LDL目标值的推荐。可以看到，这些指南在部分细节上并不完全相同，但是总体而言原则大致一致。

以下是结合相关指南和研究，我对LDL目标值的个人理解和可操作性的建议：

1.戒烟、减肥、低盐低脂饮食、规律运动等改善生活方式是降低LDL首选，并应该持续进行。

2.LDL的目标值要考虑是脑血管病一级预防还是二级预防。

3.如果患者仅有颈动脉斑块，没有糖尿病等其他高危因素，LDL目标值是2.6。同时定期复查斑块，如果有动脉硬化持续进展的证据，LDL的目标值应该调整为1.8。

4.如果颈动脉斑块患者有糖尿病等危险因素，LDL的目标值是1.8。

5.如果患者是无症状颅内外脑动脉狭窄，LDL目标值是1.8。

6.如果患者是脑卒中的二级预防，也就是说既往已经有了急性脑梗死，LDL目标值至少是1.8。

7.脑卒中二级预防的患者，如果合并颅内外大血管重度狭窄，或者治疗后仍有脑卒中复发，LDL的目标值是1.4。

8.特别需要强调的是，很多患者因为头痛、头晕、脖子不舒服……等一系列非特异症状进行了头CT/MRI检查，即使提示腔隙性脑梗死、缺血灶、脑白质病变等，如果既往没有明确的神经功能缺损症状，这类患者也应该归类于脑卒中的一级预防范畴。

9.一定不要走极端，血脂管理只是脑卒中预防的一个方面，不是说LDL越低越好，也不是说脑卒中复发了就是因为血脂没有控制好。LDL的目标值也要考虑患者个体情况和年龄，年轻人应该更积极，高龄老人更应该充分评估获益和风险。

今天咱们主要聊了聊LDL的目标值，那么如何达到这个目标值？临床中，如果一个患者阿托伐他汀20mg/d后仍然不达标您会怎么办？是他汀加量？还是加用其他的降脂药物比如依折麦布？