库欣病的管理是根据鞍区和鞍旁区域的专用成像。尽管磁共振成像(MRI)仍然是首选的研究方法，但有相当一部分(30-50%)的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤非常小，当使用标准临床序列时，MRI显示不确定或阴性。在这种情况下，替代MR协议[例如3D梯度回波，并获取容积数据]可以检测出以前未被可视化的肿瘤。复合分子成像(例如11C(碳) -蛋氨酸正电子发射断层扫描与容积MRI配准)也被提出作为定位微腺瘤的另一种方法。

引言

因为许多促肾上腺皮质激素细胞和神经内分泌肿瘤的隐匿性质。伴随着库欣综合征(CS)第一阶段调查的成功导航而带来的成就感往往会因了解到ACTH依赖性疾病的病因定位可能是一个更大的挑战，而需要冷静。然而，随着MRI和CT(计算机断层扫描)和正子发射(PET)的一些最新进展，帮助就在手边（ help is at hand），有助于成功发现直径可能只有几毫米的肿瘤。在这里，我们概述了一个怀疑垂体依赖性CS的逐步现代成像方法。

垂体MRI

大多数促肾上腺皮质细胞增生肿瘤是微腺瘤(甚至是“兆分之一腺瘤（picoadenoma）”)，特别是在使用2-3毫米层厚度，连续扫描之间有间隙的情况下，许多(高达50%)在较低场强(1.5T) 的MRI中不易发现。因此建议进行鞍区和鞍旁的分层MRI检查方法，并特别是当最初的MRI检查结果不确定时，尽早转诊至垂体肿瘤卓越中心(PTCoE)。

步骤1a:核心协议[常规自旋回波(SE) MRI]

●冠状位和矢状位T1 -加权(T1w) SE平扫和增强后

●冠状位T2w快速(涡轮)自旋回波(FSE/TSE)

两组序列均应以2(最大3)mm层厚和最小层厚间距采集，使用3T MRI。对于所有的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(约10 - 20%)，T2w序列可提供有关邻近鞍旁结构的肿瘤的潜在侵袭的有用信息，并也可显示微囊和巨囊表现。

步骤1b:如果核心方案没有确定大腺瘤或明显的微腺瘤，建议(理想情况下在同一疗程中考虑立即进行补充序列：

●T1w钆剂增强三维扰相梯度回波(3D-SGE/3D-GRE) MRI:

-这允许采集体积(1毫米层厚)数据，以提供更好的软组织对比和改进小病变的检测

-据报道可定位高达80 - 90%的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤。

●T1w钆剂增强动态MRI (dMRI):

-从注射对比剂开始，1-2分钟内每10-20秒重复采集的数据(微腺瘤在早期表现为延迟强化):

-然而，尽管Liu和他的同事最近报道联合使用dMRI伴高剂量地塞米松抑制试验时的高阳性预测值，但一些研究小组认为dMRI不如SGE/GRE MRI，并且经常产生假阳性结果。

第2步:可选补充序列/磁场强度

当对促肾上腺皮质激素细胞微腺瘤的位置仍有疑问时，可以考虑附加的MR序列或较高的磁场强度：

●钆剂增强的液体衰减反演恢复(FLAIR)

-检测微腺瘤中的延迟对比剂洗脱。

●稳态图像构造干扰(CISS)

-高空间分辨率快速T2w梯度回波序列，可实现快速采集时间、高信噪比和改进的比噪比。

●各向同性3D快速(涡轮)SE(例如SPACE, Cube, VISTA, isoFSE, 3D MVOX)

-它产生高分辨率3D图像(具有T1w, T2w和质子密度MRI特征)。

●超高场强(7T)磁共振成像(MRI)

垂体PET

即使在可以获得全范围MR序列的中心，结构成像也可能回应为不确定或阴性的结果。采用高分辨率技术也增加了检测意外偶然病变的机会。在这些情况下，分子(功能)成像可以确认或驳倒(refute)疑似微腺瘤的部位，或揭示先前未被怀疑的异常。几种放射性配体（radioligands）已得到不同程度的成功应用，并在此进行总结。

¹¹C（碳）‑蛋氨酸（methionine） PET (Met-PET)

复合成像技术[Met-PET/MR或Met-PET/CT与容积MRI (Met-PET/MRCR)联合显像]的引入，使几个研究小组证明了将解剖和功能成像与11C（碳）-蛋氨酸结合在小的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤定位中的效用。这种方法已成功应用于复发性疾病，增强图像分析工具的开发，以及3D重建和鞍区分析算法，提供了进一步增加定位非常小的肿瘤的信心(图1)。

图1 ACTH依赖性库欣综合征患者鞍区和鞍旁区域三维重建的MRI和Met-PET结果。A-C平扫和对比增强后冠状位T1w SE MRI (A, B)和FSPGR(容积)MRI (C)显示模棱两可的表现，漏斗部轻微向左偏移，但左侧蝶鞍底轻微向下倾斜。离散的微腺瘤不容易发现。D Met-PET/MRCR显示腺体中央(白色箭头)和右侧(黄色箭头)的示踪剂摄取。E, F 3D重建图像，结合PET, CT和FSPGR MRI数据集，允许评价肿瘤(黄色)相对于正常腺体(绿松石色)和其他邻近结构的位置，包括海绵状颈动脉(红色)和视交叉(绿色)。G 11C -蛋氨酸在蝶鞍区的吸收谱显示出两个峰值，与正常腺体和促肾上腺皮质激素微腺瘤的吸收一致。在经蝶窦手术中，从右侧腺体切除一个微腺瘤，组织学证实为促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。术后患者实现了完全的临床和生化缓解，并保持垂体正常。

关键词:CT，计算机断层扫描;FSPGR，快速扰相梯度回波;Gad,钆剂;Met-PET/MRCR ¹¹C -蛋氨酸PET-CT与容积(FSPGR) MRI协同配准;MRI，磁共振成像;PET，正电子发射断层扫描;SE，自旋回波;T1w，T1加权

¹⁸F-FET PET

Met-PET的一个关键限制是11C -蛋氨酸的半衰期短(约20分钟)，对其使用仅限于有现场回旋加速器（on-site cyclotron）的中心。相比之下，18F (氟）-氟乙基酪氨酸(fluoroethyltyrosine，FET)具有较长的半衰期(约110分钟)，可以合成并运输到现场外中心。蛋氨酸和氟乙基酪氨酸都可能通过相同的L型氨基酸转运体(LAT1)在肽合成位点被吸收[Both methionine and fluoroethyltyrosine are taken up at sites of peptide synthesis, possibly via the same l-type amino acid transporter (LAT1)]。到目前为止，只有少数库欣病患者使用18F-FET-PET/MR成像，但初步发现对定位促肾上腺皮质激素细胞微腺瘤有很高的预测价值。

¹⁸F（氟）‑FDG PET

尽管18F -氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)具有较长的半衰期和更广泛的可用性，但在库欣氏病中对18F-FDG PET的研究却有所不同。在大多数已发表的系列报道中，它并没有明显优于常规MRI的好处，这在很大程度上令人失望。然而，Boyle及其同事提出，先前注射促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)可能增加18F-FDG PET对库欣病的敏感性（t prior corticotropin releasing hormone (CRH) injection may increase the sensitivity of 18F-FDG PET in Cushing’s disease ）。

⁶⁸Ga(DOTA) CRH PET

Walia和他的同事们认识到大多数促肾上腺皮质激素细胞腺瘤表达促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）受体(CRH-1R)，他们观察到68Ga（镓）-DOTA与CRH (68Ga-CRH)结合产生一种PET配体，对检测分泌ACTH的垂体腺瘤具有明显的高敏感性和特异性。然而，重要的是，24名受试者中只有10人患有大小<6毫米的腺瘤，只有4名受试者有MRI无法显示的病变。

⁶⁸Ga(DOTA) SSTR PET

虽然促肾上腺皮质激素细胞腺瘤可表达生长抑素受体(SSTR)亚型2A、3和5，但68Ga（镓）标记（label） SSTR配体的使用主要用于异位ACTH综合征中神经内分泌肿瘤(NETs)的定位。

结论

正如最近的垂体学会指南更新中所述，MRI仍然是分泌ACTH垂体腺瘤定位的首选成像方式，当在专科病房进行时，可获得完整的序列，在许多患者中可识别病因性病变（causative lesion）。然而，当不确定性持续存在时，分子PET成像可以定位病因性病变。