背景：

前庭神经鞘瘤放射外科治疗后的晚期病理并不常见。作者提出了一个放射外科治疗13年后切除出血肿块，没有发现残留肿瘤的病例。

观察：

一名56岁男性，有多种合并症，包括骨髓增生异常综合征肝硬化（ myelodysplastic syndrome cirrhosis），接受伽玛刀放射外科治疗左侧前庭神经鞘瘤。经过11年稳定的影像学评估，病变逐渐增长，直到2年后发生晕厥，伴有进行性面部无力和病灶内出血的证据，导致切除。然而，切除标本的组织病理学分析显示出血和反应性组织，但没有确定的残留肿瘤。

经验教训：

本病例证明放射外科在完全清除肿瘤组织中的作用。特定的患者中放射外科治疗前庭神经鞘瘤有罕见的病灶内出血的风险。

立体定向放射外科导致肿瘤生长停止和肿瘤体积逐渐减少。大多数患者接受了前庭神经鞘瘤的手术。术后切除不常见，通常是为明确的肿瘤复发。病理几乎无一例外地显示肿瘤复发伴反应性改变，包括混合慢性炎症作用和局灶性增生的血管异常。尽管肿瘤在高质量成像中可以显示明显的肿瘤消退，但放射外科治疗后肿瘤完全消退的情况很少。通常不需要切除；因此，伽玛刀放射外科后组织的组织学或解剖分析很少。肿瘤内出血是罕见的，可发生作为放射外科反应的一部分，更常发生在有凝血功能障碍的患者。在这篇报道中，我们提供了一例患者在放射外科后发生病灶内出血的细节。在没有残留肿瘤的情况下切除了出血，这表明扩张完全是由于出血和反应性组织造成的。

典型案例：

患者为56岁男性，被诊断为左侧前庭神经鞘瘤，表现为左侧耳鸣和听力丧失(图1)。他有多种共病，包括高血压、糖尿病、骨髓增生异常综合征和需要免疫抑制的肝硬化肝移植。该患者不适合切除，2007年，病灶接受了13 Gy伽玛刀手术治疗。连续成像显示肿瘤控制了11年，直到扫描显示轻微的无症状间隔增加。

同时，患者发展为非霍奇金淋巴瘤，使用美罗华治疗，伴有贫血、血小板减少和白细胞减少，需要集落刺激因子和促红细胞生成素治疗。他还出现了瘫痪，诊断为横向脊髓炎，这需要他使用轮椅。开始使用抗凝治疗深静脉血栓形成(DVT)。

放射外科后十三年，他出现晕厥发作和持续的左耳疼痛。头部计算机断层扫描显示桥臂部轻微肿块伴非典型钙化。他还出现左侧面部痉挛，尽管接受了类固醇治疗，但仍发展为无力。几天后，再次出现间隔增加，这一次伴有相关的T1增强，提示出血。尽管抗凝治疗减少，出血斑进一步扩大，并伴有面部无力恶化。患者的House-Brackmann评分为IV级，伴左侧面部V2和V3分布麻木(图1)。由于临床恶化，随后行经迷路入路手术切除，并加行面部恢复手术。

图1 左侧前庭神经鞘瘤放射外科治疗当天(A，有对比剂)和13年后出血性肿块扩大当天(B，无对比剂)患者的磁共振成像。

患者恢复良好，病理标本显示急性和远处出血混合，反应性肉芽组织和丰富的成纤维细胞，罕见的散在S-100阳性细胞，但没有确定的前庭神经鞘瘤(图2)。

图2 肉芽组织的组织学。A: H&E染色，20倍镜下见血管增生的肌成纤维细胞和与肉芽组织一致的组织细胞炎症。B D:免疫组化染色显示少量残留细胞表达S100 (B)，肉芽组织内肌成纤维细胞表达SMA (C)，广泛的组织细胞炎症表现为CD168 (D)。

讨论：

我们在此报告一例不寻常的前庭神经鞘瘤，经放射外科治疗后发展为迟发性病灶内出血，必须切除。它为术后标本的组织病理学结果以及前庭神经鞘瘤病灶出血的演变及其危险因素提供了独特的见解。

观察

虽然不常获得放射外科后的组织病理学，一些研究描述了放射外科治疗后标本的发现。许多人提倡的理论认为，治疗组织的变化是一种剂量和时间依赖性的模式，其中术后肿瘤的变化发生在治疗后的几个月到几年。在放射外科后的几个月内，会发生凝固性坏死、凋亡、间质水肿和反应性星形胶质细胞增生。可能会发生各种血管变化和有时难以预测的不良事件，包括囊肿和动脉瘤。迟发期瘢痕组织开始取代凝固性坏死。值得注意的是，我们的患者的病理显示明显的成纤维细胞瘢痕过程，但该过程被急性出血破坏，导致新鲜的肉芽组织。未接受治疗（naïve）和治疗过的前庭神经鞘瘤均可发生瘤内出血，其中放射外科治疗后肿瘤生长控制率超过90%前庭神经鞘瘤伴瘤内出血的各种描述已得得报道，其典型表现为急性症状进展，包括头痛、失衡和快速进行性听力损失。虽然不太常见，但也会发生面部和三叉神经障碍。管理工作是基于形势的紧迫性。在我们的高危手术患者，最初稳定，主要选择观察。由于临床和放射影像学恶化，我们选择手术干预。前庭神经鞘瘤罕见的病灶内出血的演变已经有过研究。Sughrue等发现许多肿瘤含有微出血。在所研究的标本中，23%的肿瘤由超过四分之一体积的血液组成，4%的肿瘤中出血占肿瘤体积的一半以上。Liu等人的组织病理学分析与瘤内微出血的高发生率一致，指出在18例神经鞘瘤中，超过一半的神经鞘瘤发生含铁血黄素沉积。尽管前庭神经鞘瘤中微出血是常见的，但像本例患者一样，更大的出血和持续出血可能需要次要因素。在以前的报道中已讨论过前庭神经鞘瘤合并瘤内出血的双次打击现象。Niknafs等总结了几种可能加剧微出血的瘤外因素，包括高血压、妊娠、头部创伤和抗血栓药物。在我们的患者中，潜在的放射改变可能是最初的打击，继发性因素加剧了这种打击，最显著的是许多血液系统的并存疾病，包括他的肝移植的免疫抑制，非霍奇金淋巴瘤，骨髓增生异常综合征和低血小板，以及预防深静脉血栓的抗凝。根据Carlson等人的研究，在凝血功能低下的人群中，肿瘤内出血的风险可能增加25倍。

教训

我们的病例显示放射外科治疗后前庭神经鞘瘤几乎完全消退的组织病理学证据与反应性改变。然而，前庭神经鞘瘤的放射外科有引起病灶内出血的潜在风险，这可能在血液系统并存疾患者中更为明显。