患者基本信息
病史简介：患者女性，56岁，主因“发现右侧脑动脉瘤3月余”入院。查体神经系统阴性。3个多月前因“突发头痛、头晕3小时，神志不清2.5小时”伴有呼吸困难。被120送至我院急诊，予以行气管插管。急查CT提示“蛛网膜下腔出血”（图1）。头颅CTA提示“双侧颈内动脉C7段动脉瘤”（图2）。根据动脉瘤形状及CT蛛网膜下腔出血情况判断左侧脑动脉瘤为责任。遂急诊在全麻下行“DSA全脑血管造影术+支架辅助下左侧颈内动脉动脉瘤栓塞术”（图3）。手术经过顺利。术中同时发现右侧颈内动脉颈段冗长，迂曲严重，后交通动脉段亦见一动脉瘤，当时未做治疗。术后行“腰椎穿刺腰大池置管脑脊液引流术”。术后予护胃、营养神经、预防脑血管痉挛、脱水降颅压、抗感染、化痰、控制血压等对症治疗。术后康复出院。
图1
图2
图3
既往史：否认有高血压及糖尿病等病史。
术前影像学检查：
头颅CT示：动脉瘤介入栓塞术后改变，三脑室、两侧脑室轻度扩大。
DSA示：右侧颈内动脉后交通动脉段动脉瘤，右侧颈内动脉冗长，迂曲严重，左侧颈内动脉后交通动脉段动脉栓塞术后。
左侧
术前诊断：
右侧颈内动脉后交通动脉段动脉瘤
右侧颈内动脉冗长病3级
左侧颈内动脉后交通动脉段动脉栓塞术后
治疗过程
术前讨论
患者右侧颈内动脉后交通动脉段动脉瘤，瘤体较小，宽颈，拟行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。
其颈内动脉冗长迂曲严重，普通导引导管难以到位，准备使用中间导管建立通路。
术前造影再次明确动脉瘤情况，以及右侧大脑后动脉供血及右侧后交通动脉情况。
相关风险：动脉瘤破裂、颈内动脉夹层形成，支架内急性血栓、大脑后动脉闭塞等。
手术材料
8F导引导管
5F MPA造影导管
泥鳅导丝
6F 115cm中天天巡远端通路导管
Headway-17、21
Synchro-14
Microvention系列弹簧圈
L-vis 支架系统
手术过程：
患者取仰卧位，全麻下右侧股动脉穿刺置入8F血管鞘，全身肝素化。
将8F导引导管与中间导管（6F 115cm，中天天巡远端通路导管）同轴，在5F多功能造影导管(MPA)及泥鳅导丝导引下，将8F导引导管引入至颈内动脉迂曲的近端。
在路图及3D造影见右侧颈内动脉颈段1/2处有一鹰嘴样缺损改变，考虑“颈内动脉夹层形成”。由于夹层不大，血管腔无明显狭窄，目前无需特别处理。
在微导管及0.014微导丝的导引下，小心避开假腔，将中间导管（6F 115cm，中天天巡远端通路导管）顺利通过迂曲的颈内动脉，输送至颈内动脉床突段。在路图中见后交通段见一动脉瘤，大小约3.10mm×1.73mm。
中天天巡远端通路导管到位
选择工作角度。顺已建立的导管通路，在0.014微导丝的导引下，先将支架导管输送至动脉瘤远端。然后再将弹簧圈微导管输送至动脉瘤内。先在动脉瘤内充填一个2*4的3D成蓝圈，不解脱。静脉注射欣维宁针5ml/h微泵维持抗血小板凝集。
使用血管内支架输送系统将L-vis支架（4mm×15mm，Microvention）血管内支架覆盖在动脉瘤上面。确保支架近端及远端的有效部分超出动脉瘤。然后解脱支架。再行成蓝弹簧圈解脱，继续行经血管内弹簧圈栓塞，直至动脉瘤致密填塞。
术后造影复查显示：弹簧圈致密充填瘤体内，瘤体内未见造影剂充盈，支架位置完全覆盖动脉瘤，贴壁良好，右侧颈内动脉及大脑中、前动脉均显影良好。小心撤出栓塞微导管及支架微导管，撤出各级导管，结束手术。
术后情况
术后结果：
术后患者清醒拔气管插管，言语及肢体活动功能正常。安返病房。
病例体会
1、建立通道时要注意血管观察，发现有夹层时要小心操作，注意不要误入假腔。
2、颈动脉冗长迂曲，普通导引导管无法通过。中天天巡远端通路导管在迂曲的血管条件下，良好的推送性及抗折性使之能轻松到达远端血管，并且提供支撑的稳定性良好。
3、镜像动脉瘤伴破裂，先处理责任脑动脉瘤。分期择期处理对侧通道迂曲的脑动脉瘤，更安全。
术者简介
曾怀文
玉环市人民医院
主任医师，玉环市人民医院神经外科主任，温州医科大学兼职教授
玉环市医学重点学科支柱学科带头人。入选玉环市首届及第二届名医。玉环市曾怀文名医工作室领衔人。
担任台州市医学会神经外科分会常委，中华医学会浙江省神经外科分会脑血管学组委员，浙江省神经科学会神经外科分会委员，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会全国委员。
擅长颅脑创伤及脑血管病的外科、介入治疗。以第一作者正式在二级以上期刊发表10余篇医学论文。先后获获玉环市卫生和计划生育局医学学科科技创新奖、获玉环市首届医疗卫生优秀论文奖、第二届玉环市卫生健康局医学学科科技创新奖新技术二等奖、台州市第四届自然科学学术奖三等奖等奖项。
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