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前言
脊髓髓内转移瘤（intramedullary spinal cord metastases，ISCM）是非常少见但极具破坏性的神经系统转移瘤，占椎管内转移的4.2-8.5％和髓内肿瘤的1-3％ [1] 。通常进展迅速预后较差。主要继发于肺癌（54％）其次为乳腺癌（11％）、肾脏（9％）、恶性黑色素瘤（8％）及淋巴瘤（4％） [2] 。由于ISCM发病率极低，关于ISCM的相关报道较少，对ISCM认识相对不足，目前没有明确的治疗标准。本文报道一例胸腰椎水平脊髓内转移放射治疗的病例。
我院放疗科创建于1957年7月，1963年肿瘤放疗迁往杭州半山组建浙江省肿瘤医院；1995年医院决定重建放疗科，1997年新的直线加速器开始治疗病人，1998年初新的肿瘤放疗病房投入使用，2021年滨江院区放疗中心投入使用。目前已开展三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、旋转调强放疗（VMAT）、立体定向放射治疗（SBRT）、螺旋断层放疗（TOMO）等技术。目前，放疗科床位52张，现有在编医生26人，物理技术人员26人。包括主任医师4名，副主任医师10名，高级工程师（物理师）2名。其中博士生导师1名，硕士生导师3名。以魏启春 为代表的中青年学科骨干参与制定脑胶质瘤中国专家共识。科室在临床医、教、研方面全面发展，正在发起开展的前瞻性多中心临床试验5项，牵头承担国家重点研发计划项目1项，主持国家自然科学基金面上项目11项，国家自然科学基金青年项目6项，发表SCI论文100余篇。2017年获批国家肿瘤放射治疗住院医师培训基地，拥有临床指导医师19人，目前已培养临床博士后3人，博士24名，硕士30名，住院医师30余人，进修医师10余人。为我国肿瘤放疗事业培养了大量优秀人才。从第366期开始我们报道由浙医二院放疗科团队汇总的系列病例，以期和大家充分交流讨论。欢迎大家批评指正。
病史简介
患者男性，65岁，2021年7月常规体检发现左上肺占位。于2021-07-07胸部CT：左上肺病灶，占位伴纵隔内及左肺门淋巴结转移考虑。
2021-07-08支气管镜：左上叶支气管外软组织影，EBUS引导下穿刺术。活检病理（图1）：腺癌伴有神经内分泌分化。后至外院行“阿替利珠单抗 1200mg联合紫杉醇脂质体 240mg”化疗7次，2021年10月复查头颅核磁共振提示颅内有转移，外院予头部放疗10次（具体不详），复查好转，继续予“阿替利珠单抗 1200mg”单药维持治疗6次，末次使用阿替利珠单抗治疗时间为2022-03-31。患者2022年3月17日即开始出现腹胀大便难解，排尿不畅，后腹胀及排尿不畅进行性加重，2022年3月27日出现肠梗阻及尿潴留，予导尿及清洁灌肠。2022年4月1日出现双下肢疼痛不适，伴下肢肌力减弱。2022-04-02腰椎增强MRI示，T10、T12-L1水平脊髓内病灶，转移灶首先考虑（图2）。遂予地塞米松针5mg静滴每日一次减轻水肿，疼痛滴定后予奥施康定40mg Q12H止痛。放疗前查体双侧腹股沟韧带以下感觉减退，左下肢肌力3级，右下肢肌力4+级，膝反射减退。
图1. 气管镜TBNA病理：（左上叶支气管旁TBNA标本）考虑腺癌伴有神经内分泌分化。TTF-1（+）、CK-7（+）、CK5/6（-）、P63（-）、Cg-A（±）、syn（+）、CD56（+）、LCA（-）、Ki-67（10%）、P53（+）、EGFR（±）、NapsinA（-）、P40（-）。
图2. 放疗前胸腰椎MRI：胸段脊髓信号欠均匀，T10、T12-L1水平脊髓内强化灶，转移灶首先考虑。
检查完善后评估病情排除禁忌后于2022-04-07开始行肺癌脊髓转移姑息性放射治疗，参考MRI，以CT影像下可见肿块为GTV，GTV上下1cm范围脊髓为CTV，CTV外放0.5cm为PTV，95％PTV体积剂量42Gy/21F（图3）。放疗第5次后患者自诉下肢疼痛较前减轻，放疗第9次后自诉解大便感觉复现，下肢乏力明显改善，左下肢肌力5-级，右侧肌力5级，可扶床站立，行走；放疗第16次后，自诉下肢疼痛感较前明显好转，奥施康定减量至20mg Q12H，能自主控制小便，予拔除导尿管，双下肢肌力恢复5级；继续放疗治疗后继续减少止痛药剂量直至停药。2022-05-06患者放疗结束时，患者大小便恢复正常，双下肢肌力5级，下肢除轻微麻木和疼痛，无其他不适症状。2022-05-28复查胸腰椎增强MRI：原T10、T12-L1水平脊髓内强化病灶消退（图4）。放疗后1月PET-CT检查：未发现脊髓转移灶有代谢（图5)。
图3. T10、T12-L1 水平脊髓内病灶姑息性放疗：肿瘤上下1cm范围的脊髓，放疗处方剂量DT42Gy/21F。
图4. 放疗后胸腰椎增强MRI：胸段脊髓信号略欠均匀，较2022-04-03前片比较水肿明显吸收；原T10、T12-L1水平脊髓内强化灶，现未见显示。
图5. 放疗后1月PET-CT检查：未发现脊髓转移灶有代谢。 讨论
脊髓髓内转移瘤（intramedullary spinal cord metastases，ISCM）发生率较低，临床报道肿瘤患者仅为0.1-2% [2,3] 。实际的发生率可能会更高，只是临床上没有表现，因为肿瘤患者尸体解剖发生率为2%左右 [2] 。该病最常见的原发肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌。Kalayci等人，在138例先前文献中报道的回顾性研究中，对来自不同原发肿瘤的ISCM患者进行分析，发现54%的ISCM患者来源于肺癌，11%来源于乳腺癌，肾癌9%，恶性黑色素瘤8%，还有其它一些少见肿瘤，且55%的ISCM患者有系统性疾病，41%同时有脑部转移 [2] 。关于ISCM的发生机制主要有以下几种解释：①经动脉血行转移，肿瘤细胞首先进入体循环，再经过毛细血管网进入动脉到达脊髓，大部分肺癌转移就是通过该途径；②椎静脉系统转移，椎静脉丛与肺静脉、腔静脉、门静脉有交通，当各种原因引起胸、腹腔压力增高或由于肿瘤细胞阻塞局部血管使血液逆流至椎静脉造成脊髓内转移；③直接转移，少见，肿瘤细胞通过神经根或脑脊液直接蔓延至蛛网膜下腔和脊髓实质。④种植性转移，通过脑脊液种植转移，使软脊膜受侵，再蔓延到脊髓实质。本例ISCM患者，转移途径应以动脉血行转移为主，但该患者是先发生脑转移，不能排除通过脑脊液中央管直接扩散种植到软脊膜在播散到脊髓实质的种植性转移，通过其他途径转移的可能性小。 目前ISCM没有标准的治疗方案。已有报道中主要涉及手术治疗，放射治疗，化学治疗等。对于脊髓髓内肿瘤，显微手术治疗是主要的外科治疗手段，但ISCM继发于其它原发肿瘤，多为肿瘤的终末期，患者的身体状况差不适合手术。大部分患者确诊时已失去手术时机。化疗是肿瘤治疗的常规手段之一，但是对于脊髓髓内转移瘤患者化疗仅仅针对原发病灶，如Belaid等 [4] 报道肺癌来源的ISCM起初用顺铂+培美曲塞方案化疗三四周期，病情缓解，4个月后症状加重，又予顺铂+吉西他滨方案化疗，患者出现严重化疗毒副反应且临床症状加重。该患者在连续化疗7次，免疫维持治疗的过程中仍出现了脊髓转移，由此可以看出化疗用于ISCM的治疗的不足。由于手术治疗及化疗的局限性，放射治疗成为ISCM的一种主要治疗手段。放疗不仅能保存脊髓功能，并有可能逆转早期的功能障碍 [5] ，有研究证明放疗对于脊髓转移瘤十分有效，配合激素治疗可有效的阻止患者截瘫的发生 [6] 。在临床早期可以挽救脊髓功能或逆转部分功能障碍。目前已有大量报道，通过放射治疗ISCM患者的神经症状得以改善缓解，对于ISCM放疗的剂量及分割方式还在探索中，有研究报道对于ISCM患者放射治疗剂量和剂量分割为20Gy/5F或40Gy/20f。Hashii等[7]对18例ISCM患者进行放射治疗，放疗剂量从20Gy到40Gy不等，剂量分割为2Gy到4Gy，放疗后生存期超过3个月和6个月的分别为54%和36%，10例病人神经系统症状在放疗后得到改善，8例无变化，中位生存期4个月。Conill等 [5] 对6例肺癌脊髓髓内转移患者进行放射治疗，放疗剂量从23Gy到40Gy不等，剂量分割为2G到4.5Gy，1例病人放疗后症状部分改善，3例无变化，1例进展，中位生存期为5个月。我们的病例中使用放射剂量42Gy/21F，放疗后患者肌力及大小便功能均有所恢复。由于ISCM患者生存期短、预后差，也有学者认为常规分割放疗（如40Gy/20F）不适合ISCM患者，但用于椎体转移的患者身上可明显延长生存期。考虑到脊髓对放射剂量的耐受问题，因此在脊髓耐受剂量范围内用高剂量短期放疗有助于ISCM患者治疗。
综上所述ISCM是少见的神经转移性肿瘤，病情进展迅速预后较差。因此，当患者出现肢体麻木，肌力减弱，大小便障碍时应考虑是否有脊髓内转移可能。增强MRI可作为诊断ISCM主要的辅助检查，尽早确诊ISCM。ISCM多为肿瘤晚期，大部分没有手术的机会，放疗是其主要的治疗手段。 参考文献
1.Sung, W.S., et al ., Intramedullary spinal cord metastases: a 20-year institutional experience with a comprehensive literature review. World Neurosurg, 2013. 79(3-4): p. 576-84. 2.Kalayci, M., et al ., Intramedullary spinal cord metastases: diagnosis and treatment-an illustrated review. Acta Neurochir (Wien), 2004. 146(12): p. 1347-54; discussion 1354. 3.Anil, et al ., Intramedullary spinal cord metastases (ISCM) and non-small cell lung carcinoma (NSCLC): clinical patterns, diagnosis and therapeutic considerations. Lung Cancer, 2001. 4.Belaid, I., et al ., [Lung adenocarcinoma with intramedullary spinal cord metastasis: a case report and review of the literature]. Rev Pneumol Clin, 2013. 69(3): p. 149-51. 5.Conill, C., et al ., Clinical outcome in patients with intramedullary spinal cord metastases from lung cancer. Clin Transl Oncol, 2007. 9(3): p. 172-6. 6.Lee, S.S., et al ., Intramedullary spinal cord metastases: a single-institution experience. J Neurooncol, 2007. 84(1): p. 85-9. 7.Hashii, H., et al ., Radiotherapy for patients with symptomatic intramedullary spinal cord metastasis. J Radiat Res, 2011. 52(5): p. 641-5.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院长兴院区放疗科胡伟 副主任医师整理，魏启春 主任医师审校，张建民 主任终审。）
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