载药时代 球扩天下
NOVA DES®颅内药物洗脱支架植入
病例一
术者：吴世新 烟台鲁东医院
吴世新
1983.07毕业于滨州医学院医疗系；
1983.07-2000.12栖霞市人民医院神经科主任，主任医师。
2020.06烟台鲁东医院神经科科主任。
从事神经科专业近40年，经治各类疑难危重脑血管病人近6000余例。具有深厚的神经科专业理论知识和丰富的临床医学经验，丰富的介入治疗经验。94年先后开展了脑出血的微创碎吸手术、肝癌的介入导管化疗栓塞手术、下肢动脉栓塞的溶栓取栓手术、下肢深静脉滤器及动脉导管内溶栓术。2005年开展了全脑血管造影术、动脉瘤填塞手术、颈内动脉颅外段颅内段、椎动脉段的支架植入手术。近几年又开展了脑梗死急性取栓手术，率先开展了卒中康复于一体的治疗模式。
擅长领域：神经科常见病，各类脑血管病及疑难危重症。各种脑血管病的介入治疗。全脑血管造影术，颅内、外血管支架植入手术，急性脑梗死的取栓术，各类脑出血微创手术，蛛网膜下腔出血动脉瘤填塞手术。下肢动脉栓塞取栓术和支架植入术，下肢深静脉血栓溶栓及下腔静脉滤器植入手术，肝癌的介入导管栓塞治疗等介入治疗手术。
医疗成果：先后承担了四项市级科研课题，获省科技成果奖1项，市级科技成果奖四项，发表学术论文13篇。获国家专利三项。获市级科技拔尖人才，市级首届跨世纪学科带头人。
担任烟台市介入学会副主任委员，烟台市中西医结合学会付主任委员，烟台市神经学会常委员。
助手：李娟 烟台鲁东医院
李娟
神经科主治医师。
在潍坊从事内科临床工作8年。
2009调入北京，从事内科临床工作10余年。
自2016年开始从事介入工作。
烟台脑血管病学专业委员会委员、《神经内科疾病临床诊治理论与实践》副主编。
自2020年起在鲁东医院从事神经内科及神经介入工作至今主要从事神经介入专业，能完成全脑血管造影、颅内外血管支架球囊扩张支架置入治疗、能完成急诊病人的溶栓取栓拉栓等系统治疗、能完成急性脑血管病的系统流程治疗。
患者基本信息
患者，男，65岁。
主诉：因“阵发性头晕2天”于2022-06-30入院。
简要病史：
患者入院前2天出现头晕，昏沉不适感，伴有站立、行走不稳，阵发性，每次持续数分钟后缓解，无其他不适，2天内反复发作数次，就诊于我院。
既往史：高血压20余年。
查体：BP 190/105mmHg，神经内科查体无明显阳性体征。NIHSS（0）。
检查及治疗
辅助检查：
颅脑MR：脑内多发性缺血、梗死灶；
头颈部CTA：
脑动脉硬化改变；
双侧颈内动脉起始部轻度狭窄（混合斑块形成）；
右椎动脉远端闭塞，左侧左侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧大脑后动脉闭塞。
诊断：
短暂性脑缺血发作
高血压3级极高危组
右椎动脉远端闭塞
左侧左侧椎动脉V4段重度狭窄
左侧大脑后动脉闭塞
治疗：阿司匹林、波立维双抗，瑞舒伐他汀降脂及调控血压，血压控制在150-160/90mmHg，头晕未见明显缓解。
入院影像检查
RVI
RICA
LICA
LVI
重要影像结论：双侧颈内动脉起始段轻度狭榨，左侧椎动脉V4段重度狭窄；左侧大脑后动脉颅内段闭塞。
重要影像结论：左椎动脉V4重度狭窄，大于90%，右椎动脉纤细远端闭塞。
诊断
主要诊断：
后循环缺血
左椎动脉V4重度狭窄
双侧颈内动脉轻度狭窄
高血压3级、极高危
病变部位：LV4
远端正常血管直径（mm）：3
狭窄处最小直径（mm）：0.3
病变长度（mm）：10
狭窄度（%）：90%以上
术前讨论
拟行手术方案：全麻下行左侧椎动脉V4支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
发作性头晕，药物难以控制---责任血管LV4；
右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉V4重度狭窄，狭窄率90%以上。
治疗策略：右椎动脉纤细，且左椎动脉开口狭窄40%并斑块形成，内径约1.8mm，与中间导管直径几乎相等，易造成血流阻断，应用6F长鞘在125治疗导管及泥鳅导丝引导下，泥鳅达锁骨下动脉，长鞘置于椎动脉开口下，再送入0.014微导丝及1.5*10mm球囊扩张，选择赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架2.5*12mm植入。
预估可能性的手术并发症：局部血管破裂出血或夹层，斑块破裂导致远端栓塞，支架打开困难，支架内急性血栓形成等。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：泥鳅导丝
导引导管：6F*90cm Guiding
◆ 通过病变
微导丝：0.014in*300mm交换微导丝
◆ 扩张及植入
球囊导管：1.5*10mm球囊
支架：赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架2.5*12mm
治疗过程
于左侧锁骨下动脉。
微导丝置于大脑后动脉远端，造影显示左侧V4段重度狭窄，前向血流显著延迟。
球囊通过病变，定位准确后扩张，压力8atm，维持30S。
置入赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架2.5*12mm，压力12atm，维持30S。
术后影像及检查
影像结论：血管成形良好，支架贴壁良好，远端显影良好。
术后随访：术后住院期间及术后第12天随访患者未再出现短暂缺血症状。继续关注患者后续情况密切随访。
手术总结
操作体会
1、患者左椎动脉开口狭窄40%，右椎动脉颅内段闭塞，如用中间导管送到左侧椎动脉远端形成有效支撑，但很有可能造成前向血流中断，为此我们用泥鳅导丝置于锁骨下动脉或椎动脉内支撑Guiding在椎动脉开口处，再选用0.014in较硬交换微导丝置入到大脑后动脉P3段，这样就形成了既有前向血流又有效支撑的通路。为置入球囊及支架奠定了良好的基础。如上述方案失败，我们通过交换微导丝送入中间导管，到达狭窄近端再进行球扩加支架的第二方案。
2、狭窄病变较长进行预扩后置入支架，球扩支架使用前尽量对狭窄处进行适度预扩张。减少支架一次性打开时受到过度挤压的血管发生夹层的可能性，同时由于血管重度狭窄，球扩后有利于支架顺利通过。
3、赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架顺应性较好，通过弯曲血管及病变处更顺滑，到位扩张后横向支撑力较好，通过3D造影显示支架成型良好。带有雷帕霉素涂层释放时间28天，减少支架内血栓机率。
病例二
患者基本信息
患者，男，69岁。
主诉：阵发性左侧肢体无力3天。
简要病史：
患者近3天无明显诱因的出现阵发性左侧肢体无力，持续5-10分钟左右分钟，休息后可缓解。
既往史：高血压20余年，糖尿病30余年，脑梗死个人史1年。
查体：BP 175/90mmHg，神经内科查体无明显阳性体征。
检查及治疗
辅助检查：
化验：LDL-C 2.56 空腹血糖8.5。
心电图：大致正常。
心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣少量反流。
TCD：未见明显异常。
颅脑MR平扫：脑内多发腔隙性梗死灶。
颅脑MRA+CEMRA：双侧颈内动脉粥样硬化并轻度狭窄，右侧颈内动脉C6段重度狭窄。
DSA：右侧颈内动脉C6重度狭窄。
诊断：
短暂性脑缺血发作
右侧颈内动脉C6段重度狭窄
高血压3级极高危
2型糖尿病
治疗：阿司匹林、波立维抗血小板，瑞舒伐他汀降脂及调控血压、血糖治疗，1周后仍有频繁短暂缺血发作，阵发性肢体无力无改善。
入院影像检查
重要影像结论：右侧颈内动脉C6段重度狭榨。
重要影像结论：右侧颈内动脉C6重度狭窄（90%）。
诊断
主要诊断：右侧颈内动脉C6段重度度狭窄
病变部位：右侧颈内动脉C6段
远端正常血管直径（mm）：3.1
狭窄处最小直径（mm）：0.5
病变长度（mm）：10
狭窄度（%）：90%以上
相关指南推荐及近期研究
1、颅内动脉支架治疗在SAMMPRIS及VISSIT临床试验后变得越来越谨慎使其在国外趋向停滞，而在中国颅内动脉狭窄介入治疗仍在不断发展，但顾虑的声音也没有停止。
2、天坛医院王拥军、缪中荣教授等牵头的多中心“中国症状性颅内动脉狭窄支架治疗研究”2013年启动2015-02完成入组。2022-05发布研究结论。
主要目的：评估中国高风险症状性颅内动脉狭窄患者支架血管内治疗30天围手术期的安全性。
次要目的：支架治疗30天、3月、6月、1年的有效情况及影响。最佳获益人群。
入组标准：18-80岁自愿；内科治疗失败的症状性颅内动脉狭窄患者；DSA提示责任血管狭窄大于70%；病变血管直径大于2mm，病变长度小于15mm远端血管血流正常；病因分型为动脉粥样硬化型；需要植入支架。其中APOLLO支架组159例Wingspan组159例。
结论：颅内动脉狭窄成形术围手术期并发症只有4.3%；技术成功率高达97.3%，其余多为穿支动脉闭塞事件；完成影像随访的病历支架内再狭窄率仅12%。初步结果证实了颅内动脉支架治疗的安全性和有效性。
2014国内相关指南
1. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
2. 中国缺血性脑卒中诊治指南2014
症状性大动脉硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物性治疗章节对于颅内动脉狭窄的意见：对于症状性颅内动脉粥样硬化狭窄大于70%缺血性脑卒中或TIA患者在标准的内科药物治疗无效的情况下可选择血管内介入治疗作为内科治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。（III类推荐 C级证据）
术前讨论
拟行手术方案：全麻下行右侧颈内动脉C6支架植入术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
发作性左侧肢体无力，药物难以控制，右侧颈内动脉为责任血管；
右侧颈内动脉C6段狭窄，狭窄率90%。
治疗策略：通过长鞘及中间导管形成支撑到达狭窄近端形成支撑，将交换导丝置入大脑中动脉M3段形成支撑。沿交换导丝送入赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架。
预估可能性的手术并发症：局部血管破裂出血或夹层，斑块破裂导致远端栓塞，支架打开困难，支架内急性血栓形成等。
术中器械
◆ 操作入路
股动脉穿刺
◆ 造影
造影导丝：泥鳅导丝
造影导管：5F*125cm多功能导管
中间导管：6F 90cm长鞘
◆ 通过病变
微导丝：0.014*300mm交换微导丝
中间导管：Navien 中间导管
◆ 扩张及植入
支架：赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架3.0*10mm
治疗中影像
术后影像及检查
影像结论：血管成形良好，支架贴壁良好，远端显影良好。
术后支架情况：
手术总结
得失体会
1、病变位于颈内动脉远端，一次性低压力扩张3分钟，缓慢释放支架时间2分钟，赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架3.0*10mm横跨狭窄，避免造成夹层。
2、赛诺神畅 NOVA DES®颅内药物洗脱支架降低再狭窄和支架内血栓发生的机率，顺应性较好；横向支撑力、贴壁良好。
3、节约医疗费用，减轻病人负担。
烟台鲁东医院神经内科介入团
说明：赛诺神畅医疗科技有限公司为赛诺医疗科学技术股份有限公司控股子公司。
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