不走寻常路之经岩上窦入路双塞子静脉“高压锅”天幕硬脑膜动静脉瘘栓塞术

作者：郑树法谢冰森张艺滨王豪杰廖晶威

作者单位：国家区域医疗中心、复旦大学附属华山医院福建医院、福建医科大学附属第一医院滨海院区

天幕硬脑膜动静脉瘘（Tentorial dural arteriovenous fistula，TDAVF）的供血动脉经常为脑膜垂体干的诸多分支，想从这些分支进行成功栓塞天幕区硬脑膜动静脉瘘的难度比较高，目前栓塞微导管想成功进入这些分支，且接近瘘口，非常不容易，即使进入这些分支，胶很容易逆流入颈内动脉。当然，一些特殊的病例如脑膜垂体干有一些分支比较粗大，且不怎么迂曲，那么栓塞微导管或者可以长驱直入，直到瘘口；也有一些是脑膜中动脉的后支参与供血的，这部分瘘可能可以通过脑膜中动脉后支打胶，从而达到治疗愈的目的。但对于只有脑膜垂体干细小分支供血的天幕区硬脑膜动静脉瘘大部分只能借助于开颅才能治愈的目的。翻阅了近10年来的文献，开颅切除瘘口偏多^[1]，相比之下，血管内介入栓塞病例较少，经岩上窦入路更少，有一作者确实也通过岩上窦填塞弹簧圈于接近瘘口的静脉端来治疗TDAVF,但术中还是有比较明显的供血动脉显影^[2]，不知后面的随访结果如何。本病例是经岩上窦引流的TDAVF，可遇不可求，术中经岩上窦入路血管内成功栓塞TDAVF，这种病例不多见。不走寻常路，试试这条路，现汇报如下：

图片来源于：Stapleton CJ, Patel AP, Walcott BP, Torok CM, Koch MJ, Leslie-Mazwi TM, et al. Surgical management of superior petrosal sinus dural arteriovenous fistulae with dominant internal carotid artery supply. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2018;24:331-338

图来源于：Wajnberg E, Spilberg G, Rezende MT, Abud DG, Kessler I, Mounayer C, et al. Endovascular treatment of tentorial dural arteriovenous fistulae. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2012;18:60-68

临床病例诊疗思维：

该患者为年轻患者，有左侧基底节区出血史，现发现左侧TDAVF（Cognard Ⅱa+ Ⅱb，Boden Ⅱ），不能排除之前出血是TDAVF引起，跟家属沟通后，家属决定尝试血管内栓塞治疗。回到正题，从DSA造影来看，除了经岩上窦引流，还经过跟基底静脉走行的方向一致引直流静脉引流入直窦。评估了一下，动脉入路基本排除，只能用来评估瘘是否栓塞完全。静脉入路只有两条，一条路是经直窦，另外一条路经岩上窦，很明显，是经岩上窦入路应该是安全的。且岩上窦闭塞应该不容易引起海绵窦引流的相关问题。

术前3D旋转

DSA侧位片

TDAVF血管构筑示意图

TDAVF治疗方案示意图

既然定了岩上窦入路，还有另外一个问题，就是岩上窦入乙状窦的夹角呈锐角，很可能marathon不容易到位，容易疝到远端。于是我们用ECHELON来替代，必要时远端球囊辅助。

治疗方案思路至此。胶，还是一如既往用ONYX-18胶，开工........

(1) 中间导管到乙状窦，两根微导管一前一后到静脉段近瘘口处：

(2) 岩上窦做塞子，同时在直窦方面的引流静脉另一处也做塞子，让胶在这两个塞子之间形成，最后胶逼向动脉端。

塞子形成过程

注胶过程

(3) 最终效果：

最终3D旋转显示胶最终还是有从静脉到动脉逆向栓塞瘘口

TDAVF经岩上窦入路进行成功检塞的病例可遇不可求，治疗思路+加上整个治疗过程复盘后，其难度系数并不高。该病例虽然术中用了ECHELON导管进行打胶，但不用担心微导管拔不出来，术中可以用“力”拔，更主要是有中间导管加持，中间导管管口在拔的过程中，可以直接顶在岩上窦引流入乙状窦开口，因此更不用担心拔管失败。当然，最主要是岩上窦是在岩骨背侧的两层硬膜之间，这个才是核心要素。只要术中注意胶不能逆流进乙状窦即可。总之，不走寻常路，如条件许可，经岩上窦入路可以安全、有效将TDAVF进行成功栓塞。

写在最后：静脉注胶过程，胶非常容易顺血流到乙状窦，特别是岩上窦比较粗大，虽然有圈做了塞子，仍然很容易顺流，所以，打胶需要慢慢等待再等待，一个字：要耐心.......

参考文献

1.Stapleton CJ, Patel AP, Walcott BP, Torok CM, Koch MJ, Leslie-Mazwi TM, et al. Surgical management of superior petrosal sinus dural arteriovenous fistulae with dominant internal carotid artery supply. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2018;24:331-338

2.Wajnberg E, Spilberg G, Rezende MT, Abud DG, Kessler I, Mounayer C, et al. Endovascular treatment of tentorial dural arteriovenous fistulae. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2012;18:60-68

术者简介

郑树法

国家区域医疗中心

复旦大学附属华山医院福建医院

福建医科大学附属第一医院滨海院区

副主任医师，硕士生导师；国家区域医疗中心、复旦大学附属华山医院福建医院、福建医科大学附属第一医院滨海院区主诊医师；

中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会常务委员；

脑防委出血性卒中外科委员会执行秘书；

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员；

中国老年医学学会脑血管病分会委员；

卒中学会脑血管外科分会委员；

中国抗癌协会脑胶质瘤专委会青年委员；

中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员；

中国医师协会脑胶质瘤专委会化疗与免疫治疗专委会委员；

中国CBNS师资委员会委员；

脑医汇-神介资讯「Neuro－Intervention」编委；

福建省医学会神经外科学分会脑血管病学组成员；

福建省脑卒中质控中心专家组成员；

主要研究方向为脑血管病的诊疗和脑肿瘤的生物治疗。擅长脑血管病，脑肿瘤，颅脑损伤，癫痫，面肌痉挛，三叉神经痛的诊疗。精通脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、脑/脊髓动静脉瘘、脑静脉窦血栓（静脉性梗死）、静脉窦狭窄、脑梗死、急性颅内外大动脉梗塞或栓塞、颈动脉狭窄，颅内血管狭窄或闭塞等脑血管病的诊疗。2019年开始开展脑动脉瘤血流导向装置（密网支架）植入术治疗脑内复杂动脉瘤。目前为福建省能独立开展血流导向装置植入术治疗脑动脉瘤的术者和Pipeline密网支架植入术导师之一。首次提出MT-TDSA技术可用来治疗脑静脉窦血栓。