『华福论坛』大脑中动脉非急性闭塞血管内血运重建治疗

前言

超过24h时间窗的颅内大动脉闭塞称为非急性颅内动脉闭塞，也称为亚急性颅内动脉闭塞，或慢性颅内动脉闭塞；最常见的病因为动脉粥样硬化，也可见于心源性栓塞、血管夹层、动脉炎症等。非急性颅内大动脉闭塞后低血流动力学是导致卒中复发的主要机制，除了卒中/短暂性脑缺血发作复发风险高以外，还会导致更严重的神经功能缺损及更高的病死率；有研究提示，与颅内动脉狭窄相比，颅内动脉闭塞患者的卒中复发显著高于颅内动脉狭窄患者。近年来，国内外观察性研究结果显示，大脑中动脉非急性期闭塞接受血管内治疗具有可行性及安全性。

点击查看手术视频

作者：廖晶威张艺滨谢冰森郑树法

作者单位：国家区域医疗中心、复旦大学附属华山医院福建医院、福建医科大学附属第一医院滨海院区

病史摘要

患者信息

李大爷，68岁，最近反复头晕、黑矇、双腿无力伴出汗大汗淋漓，于当地医院就诊，行MRA：左侧大脑中动脉闭塞。

既往史：既往有高血压病病史。

当地医院因医疗条件有限，于是转诊于国家区域医疗中心复旦大学附属华山医院福建医院、福建医科大学附属第一医院滨海院区。

非急性颅内大动脉闭塞是卒中复发及预后不良的重要因素。因此对于非急性颅内大动脉闭塞的诊断及治疗显得尤为重要。于是立即给李大爷办理住院手续。

术前检查和评估

入院查体

T：36.7℃；P：85次/分；R：20次/分；BP：147/84mmHg。四肢肌力正常，共济运动正常，其余没有阳性体征。在非发作期下，李大爷血压偏高，没有明显的神经系统阳性体征。

术前影像资料

头颅CTA/MRIA是筛查非急性颅内大动脉闭塞的较好的无创性手段，有较高的空间分辨率，但时间分辨率不足。于是入院后先行颅脑CT平扫+CTA，结果显示：左侧大脑中动脉M1段纤细，其远端分支较前对侧稀疏、纤细（图1）。DSA是诊断非急性颅内大动脉闭塞的金标准，空间及时间分辨率均较高。DSA可以提供动脉闭塞的部位、形态、闭塞长度及闭塞远端血管床等重要信息，以指导后续血管内治疗。李大爷的脑血管造影，可以看到左侧大脑中动脉非常细小，左侧大脑中动脉供血区血管影明显减少（图1）。

图1. CTA及脑血管造影可见左侧大脑中动脉供血区血管影

非急性颅内大动脉闭塞导致卒中复发的机制示闭塞远端的脑血流低灌注，因此，降低非急性颅内大动脉闭塞患者卒中的复发及致残率的关键是改善远端脑血流的低灌注。因此，脑灌注成像显得尤为重要。

为其行颅脑CTP示：左侧额顶叶及基底节区MTT较对侧镜像区域增高，TTP较对侧镜像区域延长，CBF较对侧镜像区域稍减低。颅脑CTP证实左侧大脑中动脉供血区血流较对侧减少（图2）。

图片2.png

图2. 颅脑CTP示：CBF较对侧镜像区域稍减低（左），TTP较对侧镜像区域延长（中），左侧额顶叶及基底节区MTT较对侧镜像区域增高（右）

虽然动脉粥样硬化是非急性颅内大动脉闭塞最常见的病因，但是也有其他血管性疾病同样可以导致颅内动脉闭塞。因此评估非急性颅内大动脉闭塞的原因的是颅脑血管管壁高分辨MRI必不可少的。通过颅脑血管管壁高分辨MRI可以看到：左侧颈内动脉C7段-左侧大脑中动脉M1段管壁不稳定斑块，管腔中-重度狭窄，M1段远端血栓形成，管腔闭塞（图3）。

图片3.png

图3. 高分辨磁共振示左侧大脑中动脉管腔中-重度狭窄，M1段远端血栓形成，管腔闭塞

诊断及治疗方案

经过以上努力终于查明，正是左侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑半球频繁缺血，导致李大爷反复头晕、黑矇、双腿无力等症状。那么非急性颅内大动脉闭塞该如何治疗呢？非急性颅内大动脉闭塞的治疗分为3类，药物治疗、外科治疗和血管内治疗。其中抗凝或抗血小板的药物治疗是基础治疗，也是首选的治疗方案。强化内科治疗有助于改善预后、预后卒中复发，强化内科治疗至少应该持续3个月。非急性颅内大动脉闭塞的患者，经过强化内科治疗仍然有症状恶化或症状反复发作，关注评估及侧支循环评估发现患者有失代偿，采取血管内开通治疗可能是安全、有效的方法。

治疗经过

李大爷经过强化内科药物治疗后，症状仍反复发作。考虑行颅内外动脉搭桥手术有较高的围手术期风险。在“华福”神经外科全科各专家讨论后决定为李大爷行介入下左侧大脑中动脉成形+支架置入术。此种手术方式较颅内外动脉搭桥手术围手术期风险较低，创伤小，手术时间短，效果确切。

手术开通顺利（图4），术后严格控制血压，谨防血压过高出现脑组织高灌注损伤。患者术后肌力肌张力正常，神志清楚，无明显神经功能障碍。无再发头晕、黑矇、双腿无力等症状。术后恢复良好，5天即出院。

图4. 术前术后颈内动脉造影对比（术前左，术后右）

附录

◐ 急性颅内大血管闭塞“取栓”

急性颅内大血管闭塞（LVO）的主要原因包括心源性栓塞（cardio embolism，CE）、动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）和其他原因等。所谓急性，就是急诊病例，颅内大血管闭塞通常需要急诊取栓，取栓的方式，一种是支架取栓，通过介入方式把支架放到血栓里面，等血栓卡在支架里面，再把支架拉出体外。第二种就像吸尘器一样，把吸抽导管放到血栓体的近心端通过抽吸的方式把血栓给抽出来。通常取栓的时间窗是6-8小时，但最近， DAWN 试验（Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct）结果公布，在脑血管病界掀起了轩然大波——对于急性前循环大动脉闭塞，取栓时间窗从6小时一下子扩展至24小时。大动脉闭塞后24小时内都可以接受微创介入取栓治疗，使更多的患者因为取栓治疗而受益。

◐ 颅内大血管闭塞“开通”

这类大脑血管非急性闭塞好多是症状性动脉粥样硬化性，非急性颅内大动脉闭塞，不仅卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）复发风险高，而且通常神经功能预后较差、病死率较高。因此，对症状性非急性颅内大动脉闭塞给予积极治疗是降低其卒中复发、降低致残及致死率的重要措施。为了进一步指导非急性期颅内大动脉闭塞的管理及血管内治疗，中国卒中学会神经介入分会组织领域内专家撰写了《2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》。非急性颅内大动脉血运重建血管内治疗通常是通过导丝携带微导管通过闭塞段，微导管造影证实无出血后，置入颅内球囊扩张闭塞段，必要时置入支架从而开通闭塞的血管。

◐ 非急性颅内大动脉血运重建血管内治疗适应证

①症状性颅内大血管闭塞，闭塞最好在3个月以内；

②最佳药物治疗（强化降脂、抗血小板治疗及危险因素控制等）无效；

③影像学评估在靶血管区域有低灌注；

④无明显神经功能障碍；

⑤预估血管闭塞长度不超过15mm，闭塞远端血管管径>2mm。

术者简介

郑树法

国家区域医疗中心

复旦大学附属华山医院福建医院

福建医科大学附属第一医院滨海院区

副主任医师，硕士生导师；国家区域医疗中心、复旦大学附属华山医院福建医院、福建医科大学附属第一医院滨海院区主诊医师
中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会常务委员
脑防委出血性卒中外科委员会执行秘书
中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员
中国老年医学学会脑血管病分会委员
卒中学会脑血管外科分会委员
中国抗癌协会脑胶质瘤专委会青年委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员
中国医师协会脑胶质瘤专委会化疗与免疫治疗专委会委员
中国CBNS师资委员会委员
脑医汇-神介资讯「Neuro－Intervention」编委
福建省医学会神经外科学分会脑血管病学组成员
福建省脑卒中质控中心专家组成员
主要研究方向为脑血管病的诊疗和脑肿瘤的生物治疗。擅长脑血管病，脑肿瘤，颅脑损伤，癫痫，面肌痉挛，三叉神经痛的诊疗。精通脑出血、脑动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、脑/脊髓动静脉瘘、脑静脉窦血栓（静脉性梗死）、静脉窦狭窄、脑梗死、急性颅内外大动脉梗塞或栓塞、颈动脉狭窄，颅内血管狭窄或闭塞等脑血管病的诊疗。2019年开始开展脑动脉瘤血流导向装置（密网支架）植入术治疗脑内复杂动脉瘤。目前为福建省能独立开展血流导向装置植入术治疗脑动脉瘤的术者和Pipeline密网支架植入术导师之一。首次提出MT-TDSA技术可用来治疗脑静脉窦血栓。