术者寄语
症状性非急性期颈内动脉闭塞的介入治疗，因其在手术时机、开通技术及围手术期风险等方面存在较多不确定性，目前仍是神经介入领域颇具争议的热点问题。近年来由于介入材料学和介入技术的快速进展，尤其是急诊血管内治疗技术的普及和发展，很多急诊血管内治疗的理念和手术方式可以借鉴到非急性期脑血管闭塞的治疗。
近期，陈文伙教授团队创新性的提出针对ICAS-LVO治疗的BASIS技术（Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent retriever）——远端取栓支架保护下的球囊血管成形术。该技术的主要优势体现在以下几个方面：
1.同时处理近端狭窄与远端栓塞，减少手术时间，提高患者预后；
2.较传统手术步骤可以减少器械交换，降低因器械交换所致的并发症发生风险；
3.利用Syphonet®取栓支架抓捕篮作为保护，降低因球囊扩张导致的血栓逃逸风险；
4.避免传统手术取栓支架拉栓过病变造成的内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛风险。
然而，该技术在症状性非急性期脑血管闭塞介入治疗中鲜有报道。近期，浙江省人民医院史宗杰教授借鉴BASIS技术要点成功治疗一例症状性非急性期颈内动脉闭塞病例，现将该病例的治疗过程及结果分享如下。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：男患，58岁，因“反复左上肢无力麻木20天”于2022-08-23入院。
现病史：患者入院前20天在安静状态下出现左上肢无力，左上肢尚可抬举，但左手不能持物，伴左侧面部及左上肢麻木，持续1-2min后完全缓解，发作频率，入院当天仍有2次发作。
既往史：高血压病史，服用缬沙坦，血压控制可。
02 检查评估
入院查体：神清合作，言语清晰，颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，直径3mm，光反射存在，眼球活动自如，未见眼震，双耳听力基本对称，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双上肢肢腱反射对称（++），双下肢腱反射（+++），四肢肌张力正常，双侧Hoffmann征（-），双侧巴氏征阴性；双侧面部和肢体针刺觉对称，四肢振动觉对称。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（－）。NIHSS评分0分，ABCD2评分3分。系统查体：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及及杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛。
临床诊断：
1.右侧脑梗死（大动脉粥样硬化型）；
2.右侧颈内动脉闭塞；
3.高血压病。
药物治疗：阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀强化调脂，丁苯酞针改善脑循环，调控血压等。
03 术前影像资料
术前MRI+DWI示右侧半卵圆区分水岭梗死。
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术前CTA+CTP示右侧颈内动脉闭塞，右侧额顶颞叶低灌注（TTP、MTT延长；CBF、CBV基本正常）。
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术前HRMRI示右侧颈内动脉闭塞伴血栓形成；T1WI高信号伴强化。
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术前DSA示：右侧颈内动脉闭塞，前交通开放，左侧大脑前动脉通过前交通动脉向右侧大脑前动脉及大脑中动脉区域代偿；后交通开放，右侧大脑后动脉通过后交通动脉向右侧颈内动脉代偿。
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治疗经过
01 术前讨论
手术指征：患者为症状性右侧颈内动脉闭塞伴低灌注，药物治疗效果不佳，根据中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识（中华内科杂志, 2020,59(12) : 932-941.），患者存在明确手术指征。
预估可能性的手术并发症：脑栓塞、血管穿通或夹层、出血、高灌注综合征、开通失败、其他等。
手术方案：全麻下右侧颈内动脉闭塞开通术。
02 术中涉及介入器械选择
8F guiding
Synchro-2微导丝
Rebar-18微导管
2.5x15mm Maverick球囊
6F Tethys®中间导引导管
2.5x15mm SacSpeed®球囊扩张导管
6x35mm Syphonet®取栓支架
03 手术过程
常规消毒铺巾，气管插管全身麻醉。采用双路径，右侧股动脉置入8F动脉鞘，左侧股动脉置入5F动脉鞘，全身肝素化。
同轴技术将8F guiding置于右侧颈总动脉末端，5F单弯造影管置于左侧椎动脉，经右侧8F guiding及左侧5F单弯造影管双路图（图1A）。首先在持续负压抽吸下将6F Tethys®中间导引导管小心跟进至右侧颈内动脉C2段，清除近段血栓（图1B），持续负压下回撤Tethys®中间导引导管可见大量质地坚韧血栓（图1C），手推造影可见右侧颈内动脉颈段血流恢复（图1D）。
图1
在双路图指引下小心将200cm Synchro-2微导丝和Rebar-18微导管置于右侧大脑中动脉M1段（图2A-B），经微导管造影证实其在真腔（图2C）；经Rebar-18微导管释放6x35mm Syphonet®取栓支架（图2 D）。
图2
Syphonet®取栓支架释放后造影可见支架全程显影，支架在右侧颈内动脉眼段展开不佳（图3 A-B），结合术前CTA影像该处存在高负荷钙化斑块，综合考虑该病例为右侧颈内动脉眼段ICAS基础上闭塞并继发近段血栓形成。借鉴急诊ICAS-LVO治疗的BASIS技术，遂回撤微导管，沿Syphonet®取栓支架的输送导丝送入2.5x15mm Maverick快交球囊，将球囊置于右侧颈内动脉虹吸段狭窄处，此时会将Syphonet®取栓支架部分回收至球囊导丝腔内，球囊到位后充盈球囊进行扩张（图3C）。
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图3
球囊泄压，利用球囊和支架的锚定作用将6F Tethys®中间导引导管跟进，撤出球囊采用SWIM技术操作，回撤取栓支架可见支架附着较多暗红色血栓（图4）。
图4
再次经6F Tethys®中间导引导管负压抽吸，观察中间导管回血良好后造影显示右侧颈内动脉再通，眼段残余重度狭窄（图5），遂使用2.5x15mm SacSpeed®球囊扩张导管在6 atm压力下逐渐充盈扩张（图6 A-D）。术后造影显示血管形态良好，正向血流通畅（mTICI 3级）（图7 A-B），术后X-pertCT扫描未见造影剂外渗，麻醉苏醒，患者无明显不适。
图5
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图6
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图7
04 术后情况
术后复查头颈部CTA+CTP：右侧颈内动脉再通良好；双侧半球灌注基本对称。
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病例总结
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颈动脉非急性闭塞是临床常见病变，6%~26%的患者发生缺血性卒中事件，与低灌注或残端的血栓脱落导致栓塞有关，此外患者还存在认知障碍的风险，显著降低患者的生存质量。如何处理颈动脉非急性闭塞，一直是神经科关注的热点问题，目前国内专家共识推荐对于药物治疗不佳的症状性非急性闭塞合并严重血流动力学障碍患者可考虑血管内再通。手术时机一般在急性脑梗死2周后，特殊情况下也可考虑2周内血管内再通治疗。术前完善闭塞病变影像学评估（包括多普勒超声、CTA、CTP、DSA、HR-MRI等），判断闭塞病变近端残端形态、闭塞段长度、病变远端终止部位、闭塞段以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态有助于术者选择合适的病例，并提高手术成功率和安全性。
本例患者为症状性右侧颈内动脉末端闭塞伴显著低灌注，药物治疗效果不佳，存在明确的手术指征。术前影像学评估充分，颈动脉超声和HR-MRI均提示存在腔内血栓，术前CTA显示右侧颈内动脉眼段高负荷钙化斑块，这些影像学帮助我们明确病变性质、闭塞部位和腔内存在高负荷血栓等，指导制定精准的手术策略。术中采用双路图，提高手术安全性，先直接抽吸清除颈内动脉近端高负荷血栓，减少栓塞风险，再采用BASIS技术，利用Syphonet®取栓支架抓捕篮作为保护，降低血栓逃逸风险，同时处理近端狭窄，减少器械交换，减少手术时间，降低器械交换所致的并发症风险。
多模式影像评估对指导非急性期颈动脉闭塞再通的病例选择、手术时机、选择合适手术策略有重要意义。BASIS技术主要处理近端狭窄（原位）远端栓塞的情况，适合于急性期ICAS-LVO病变的处理，随着技术的推广和改进将来也可能适用于非急性期动脉粥样硬化型颈内动脉闭塞患者介入治疗。
术者简介
史宗杰
浙江省人民医院
浙江省人民医院神经内科副主任医师，医疗组长，主任助理；
中国老年医学学会神经病学分会委员；
中国卒中学会神经介入分会青年委员；
浙江省医学会神经病学分会青年委员；
浙江省医师协会神经介入分会青年委员；
浙江省生物工程学会脑血管病专委会常委；
浙江省医学会神经病学分会神经介入学组委员；
浙江省数理医学会脑血管疾病精准诊治委员会委员；
擅长脑血管病介入诊疗，精通急性脑卒中动脉取栓术、颅内外脑血管狭窄支架术及颅内外脑血管闭塞开通术；
主持并参与多项国家级、省级课题及卫生厅课题，第一作者或通讯作者发表SCI及中华期刊论文10余篇。
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