血管内机械血栓切除术（MT）目前是急性大血管闭塞性脑梗死的首选治疗方法
取栓器材、手术方式、术前影像评估技术的进步可以使更多的患者在MT治疗中获益
实现mTICI 2b以上的再通率约90%
50%的患者获得良好的功能结果
10-15%左右的病例没有成功再通
Mont'Alverne,et al. . Unfavorable Vascular Anatomy during Endovascular Treatment of Stroke: Challenges and Bailout Strategies. Stroke.2020.
病例展播
1
病例信息
女性，81岁，高血压、房颤病史。
发现意识不清、右侧肢体活动不能3h。
早晨5:30发现患者呼之不应、右侧肢体不能活动、言语不能（最后正常时间为前日21:00）。
6:00送至我院神经内科急诊。
首诊神经科阳性体征：昏睡，混合性失语，双瞳等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体未见自主活动，左侧肢体见少量自主活动；右侧babinski征（+）；血压168/91mmHg；NIHSS评分22分，GCS 6分。
2
术前影像
CT未见出血以及明显片状梗死灶。
结合症状、体征，考虑左侧颈内动脉系统大血管闭塞性脑梗死。
CTA：左侧大脑中动脉M1段闭塞。
CTP：core 5.79ml；Mismatch ratio 13.9。
急诊全麻下颅内动脉闭塞开通术
根据患者发病时间、NIHSS评分、CTP结果，存在介入手术指征。
主动脉弓造影观察血管整体硬化程度、建通路预判。
急诊全麻下介入治疗
DSA证实左侧大脑中动脉M1闭塞。
病因：病史+断端形态→心源性栓塞。
难度1：颈内动脉C1起始部360度成袢→长鞘不能上高支撑、吃掉中间导管长度。
3
手术过程
急诊全麻下机械取栓术
6F 长鞘
6F*125 通桥银蛇®颅内支持导管
2.3F 微导丝
200cm 0.014”微导丝
微导管导引下，中间导管送至M1中段，但无法有效抵住血栓。
第一次抽拉结合技术：5*21mm 取栓支架+6F*125 通桥银蛇®颅内支持导管在远端支架锚定下，中间导管可抵住血栓。
一支M2血管缓慢复流，但M1末端仍近乎闭塞状（取出少量暗红色血栓）。
第二次抽拉结合技术：5*21mm 取栓支架+6F*125 通桥银蛇®颅内支持导管超选至另一支M2。
取出少量暗红色血栓，M2有缓慢血流，但第一次取栓后的M2血管已再闭塞。
更换角度造影：更加证实主体血栓卡在M1分叉处（难度2）。
分叉处血栓：1.取栓支架打开时把血栓挤到另一支非支架着陆的M2血管；2.中间导管难以有效抵住血栓。
第三次取栓采用“Y型”双支架取栓
Y型双支架技术：5*21mm 取栓支架+4*20通桥蛟龙®取栓支架+6F*125 通桥银蛇®颅内支持导管。
Y型双支架+中间导管抽吸：钳夹分叉处血栓、辅助抽吸减少碎片逃逸。
操作缓慢、远端着陆不要太远。
三次取栓后血管再通。
术后第二天CT：
未见出血。
左侧颞叶可见模糊低密度影。
术后磁共振：
左侧半球可见散在急性梗死灶。
其他序列未见占位效应性水肿。
术后情况：
体征：神清，部分性失语；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如；右侧上下肢肌力4级；左侧上下肢肌力5级；NIHSS 5分。
已给予利伐沙班抗凝。
4
小结
1.介入材料学的进步降低了迂曲血管时的操作难度。
2.遇到分叉处血栓时可考虑双支架联合抽吸导管。
3.介入手术工具的改进+多样灵活的手术策略可大幅度提升闭塞血管的再通率。
术者简介
李 刚
同济大学附属东方医院副院长
神经内科主任，脑卒中中心主任
教授，主任医师，博士研究生导师
中华医学会神经内科分会脑血管专业组委员
上海市医学会神经内科分会脑血管学组组长
中国卒中学会神经重症分会委员
中国卒中学会远程医疗分会委员和青年理事会常务理事
上海市医学会神经内科专业委员会委员
上海市神经科医师协会委员
上海市浦东新区医学会神经内科专业委员会主任委员
毕业于复旦大学（PhD），德国马尔堡大学（MD）和哈佛大学医学院（GCSRT）、麻省总院临床访问学者
主要从事脑血管病院前院内急救及干细胞技术转化应用的临床与基础研究
牵头脑血管病多中心随机对照临床研究（INTERACT4，OPTIMISTIC等），参与科技部重点研发项目2项（组长、骨干）
主持国家自然科学基金面上项目3项，以通讯或第一作者在Stroke等SCI期刊杂志发表论文30余篇
申 浩
上海市东方医院南院神经内科主治医师
同济大学讲师
中国老年医学学会神经病学分会委员
上海市浦东新区脑卒中质控小组秘书
中国卒中学会认证的“全国百佳取栓治疗金牌医师”
2022年上海市东方医院“党员之星”
毕业于上海第二军医大学神经内科，硕士研究生
急性卒中救治团队成员
发表学术论文7篇，近两年sci论文10余分，实用新型发明专利两项，第一发明人（一项已转化）
专注于缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗（机械取栓、支架植入术等）以及脑血管疾病的规范化内科诊疗
隆昱明
上海市东方医院南院神经科
住院医师，主治医师，博士
主要从事脑卒中相关的介入工作，已完成数百例脑血管造影及颈动脉、椎动脉及颅内血管支架植入手术，SCI 2篇
教育经历：2015.9-2018.7湘雅医学院，神经病学，博士
工作经历：2018年-2019年上海市东方医院接受住院医师规范化培训；2018至今上海市东方医院神经科住院医师、主治医师
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