病例

袁某，男性，82岁，因“全身无力、纳差3月”入院。MRI检查提示双侧基底节占位，淋巴瘤可能性大（图1）。完成常规术前检查：血常规、生化、感染指标（HBV/HCV/HIV/EBV）、心肌酶谱、甲状腺功能、心电图、超声心动图、肺功能均未见异常。立体定向活检病理为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），免疫组化：CD20(+), CD19(+), CD22(+), CD38(部分+), CD138(-), CD3(-), CD5(-), CD21(-), CD23(-), CD10(-), BCL-6(部分+), MUM1(+), BCL-2(±), C-MYC(40%+), P53(20%+), CD30(-), ALK(-), Ki-67(90%+)。原位杂交：EBER(-)。

图1

治疗前评估

根据活检病理进行原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）化疗前评估：⑴脑外病灶评估：颈胸腹盆增强CT未见肿物；⑵脑脊液评估：脑脊液细胞学未见肿瘤细胞，脑脊液常规正常，脑脊液生化示总蛋白升高；⑶眼科评估：眼裂隙灯及OCT检查未见眼内肿物；⑷睾丸B超：未见睾丸内肿物；⑸基因检测：MYD88 p.Leu252Pro, CD79B p.Tyr196Phe, CDKN1B p.Trp76Ter, CARD11 p.Arg337Gln, BTG1 p.Trp56Ter, DTX1 p.Gly58Asp。依据上述检查检验结果，确诊PCNSL。

同时进行预后评估：国际结外淋巴瘤工作组（IELSG）：3分，中危；MSKCC评分 3分。基因检测分子分型：DLBCL-MCD like （LymphGen分型）。根据上述结果，评估患者预后差。

治疗及复查

诱导治疗：方案为利妥昔单抗 375mg/m2 d0 + 甲氨蝶呤 3.5g/m2 d1 + 阿糖胞苷1.0g/m 2，d2-3 + 地塞米松 10mg d1-3；每3周1周期；3周期后复查增强MRI，疗效评估为完全缓解（CR）（图2）。继续同前方案治疗3周期，复查增强MRI，评估完全缓解（CR）（图3）。

巩固治疗：依托泊苷 100 mg/m2 d1-3 + 阿糖胞苷1.0g/m 2，d2-3，每2月重复；同时每天口服泽布替尼 160mg bid。目前已进行1周期。

讨论

PCNSL是指侵犯脑、眼球、软脑膜及脊髓的淋巴瘤，占中枢神经系统肿瘤的2%，老年人高发，可发生于免疫抑制（HIV、长期口服免疫抑制剂）及乙肝病毒感染的患者。90%以上病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，T细胞来源和NK细胞来源的罕见。PCNSL整体预后比胶质母细胞瘤好，多学科规范化治疗后患者中位生存期在3-4年。

和胶质瘤、脑转移瘤不同，PCNSL诊疗过程中需要注意一下几点：⑴明确病理前禁止使用激素，激素虽然能暂时缓解症状，但会溶解肿瘤细胞，影响病理判断。因此，对于老年发病、进展快、均匀强化的脑内肿瘤要考虑到PCNSL可能。⑵尽量微创活检，无须切除肿瘤，除非有脑疝风险。⑶PCNSL一线治疗为化疗，能使大多数肿瘤消失；放疗仅用于不适合化疗或复发病例姑息性治疗。⑷PCNSL规范化治疗包括诱导治疗、巩固治疗等；诱导治疗肿瘤消失（完全缓解）了仍需要巩固治疗（图2，图3）；诱导、巩固治疗效果不佳或治疗后复发病例均可以行挽救治疗。详见下图。