今天为大家分享的是由贵州省遵义市第一人民医院神经外科中心蒋其俊、程登贵、邓昭健、文朋带来的“路”漫漫其修“远”兮——分享疫情前后两例远外侧入路脑干腹侧脑膜瘤的治疗经过，欢迎阅读、分享！

首例枕骨大孔区脑膜瘤简介

2019年上半年，50岁的游女士因长期间隙性呕吐，症状加重入住我院消化内科，入院后第二天出现中枢性呼吸衰竭，呼吸暂停，气管插管后转入ICU治疗。转入ICU后进一步完善头颅MRI检查，诊断枕骨大孔区脑膜瘤，肿瘤位于脑干腹侧，延髓明显受压，手术风险极大。患者术前有呼吸暂停，但不手术患者随时呼吸、心跳停止死亡，必须与死神赛跑抢救患者生命。患者由于长期呕吐，饮食差，重度营养不良，极度消瘦，向家属交代了手术的必要性及风险性后，家属最终决定还是冒险搏一搏。医务部要求我科组织精兵强将开展一场生死时速的死神搏斗战。

术前影像

术后影像

手术过程简述

气管插管全麻下采用侧俯卧位右侧远外侧入路切除肿瘤，考虑到术前影像资料提示肿瘤包裹椎动脉及分支，做好了游离枕动脉必要时血管搭桥的准备，在麻醉团队保驾护航的配合下，历时9小时全切肿瘤。术中神经、血管保护完好。术后患者自主呼吸恢复，带气管插管在NICU病房监护治疗。由于肿瘤长期压迫后组颅神经及延髓，术前已出现呼吸暂停，咳嗽反射弱，术后第3天，行气管切开，带管2周后拔管，术后出现皮下积液，经腰大池引流后积液吸收，住院近4周后痊愈出院，出院后随访没有明显的神经功能障碍，术后病理提示为“脑膜瘤”。

术中图片及术后病理

出院后随访

病例二简介

女患，39岁，因头痛入院，颅神经检查伸舌稍右偏，左侧病理征阳性，余未见明显阳性体征。术前磁共振提示脑干腹侧占位，延髓受压，考虑脑膜瘤，增强扫描病灶明显强化，头颅CTA提示左侧椎动脉发育细小，双侧椎动脉硬膜内发出PICA分支。

第一个病例手术时间很长，术后患者恢复不错。在面对第二个病例时，反复观看首例患者的手术录像，并结合文献及平台媒体资源，总结经验与教训。虽然有足够的勇气和信心去迎接挑战，但整个团队其实内心还是忐忑不安的。主要考虑到患者年轻，家境贫寒，是家庭的主要劳动力之一，尽可能保护患者术后的神经功能是最重要的，希望患者术后能正常回归社会和家庭。为此，我们也给患者提出了几个治疗方案，一是到“北上广川渝”大型医学中心救治，二是邀请院外专家会诊指导手术，家属商量后考虑到疫情、经济等综合因素，要求由我科医护人员组织实施手术，充分信任我们的团队。在医务部授权下做好了充分的医患沟通后于2022-08-31在全麻下行左侧远外侧入路脑干腹侧肿瘤切除术。

术前

术前影像资料

术前多模态影像数据重建

术后复查

术后病理

术后一周患者图片  

手术过程简述

讨论

枕骨大孔区脑膜瘤（FMM）常见于女性，儿童少见。  颅内只有1%-3%的脑膜瘤位于枕骨大孔区，占后颅窝脑膜瘤的4%，FMM起源于下1/3斜坡和枕骨大孔周围的硬膜，其中90%位于脑干腹侧或腹外侧。由于脑膜瘤生长速度很缓慢，早期临床表现很轻微，首发症状常为上颈部疼痛和枕部头痛,伴颈强直，运动和感觉功能障碍不常见。枕骨大孔区脑膜瘤毗邻或累及重要结构，如延髓、高位颈髓、椎动脉及其分支、后组 脑神经、寰枢椎等，一直被认为是高风险手术区域。

对于枕骨大孔区脑膜瘤手术入路方面，1975年，Seeger首先提出了通过远外侧入路部分经髁入路来暴露延髓或桥脑腹侧的手术方式。枕骨大孔区脑膜瘤，根据生长方式不同，有很多入路形式，如经口-斜坡入路、经枕下入路、经远外侧入路等 。远外侧入路对单纯腹侧肿瘤暴露较好，是目前处理脑干腹外侧、腹侧病变的主要入路。根据病变的大小，通过对寰椎侧块、枕髁、颈静脉结节等骨质不同程度的磨除，可更加充分暴露脑干腹侧，从而减少过度牵拉脑干和小脑。

远外侧入路切口设计根据扩展方向的不同可有几种变化，常见切口包括：拐杖切口、耳后S型切口、耳后C型切口、耳后直切口，根据肿瘤大小位置侧重暴露枕髁和髁旁的需要选择不同切口，国内很多大型医学中心选择小S型切口，皮-肌层复合体一层开颅，大大缩短开颅手术时间。对于切口选择，由于笔者团队目前病例数少，虽然团队成员经过严格正规的解剖入路训练学习，但“恐椎症”常常是部分医师在做此部位开颅时的心魔，因此这两个病例都选择相对熟悉的倒钩型切口。 

椎动脉暴露及保护是远外侧入路手术的一个重要关键点。分离离断椎动脉周围静脉丛时可能损伤椎动脉分支。特别是某些情况下椎动脉硬膜外发出脊髓后动脉和小脑后下动脉，损伤后会引起严重并发症，因此，术前需要常规行CTA重建或DSA明确，以减少术中暴露过程中的意外损伤发生率。

骨窗的显露笔者体会一方面要保持寰枕关节稳定，同时不影响肿瘤暴露，采用个体化骨窗设计。文献报道对于腹侧脑膜瘤，脑干受挤压后向后方移位， 为减少牵拉小脑、脑干， 寰椎侧块、枕髁等骨质可能都需要磨除部分；对于斜坡中下 l/3 占位，需磨除部分颈静脉结节。目前普遍认为磨除枕髁 1/3 以下，寰枕关节稳定性不受影响。笔者体会具体磨除情况需要根据不同病例个体化磨除，以满足手术操作视野及神经保护的需要为前提，有效磨除即可。

枕骨大孔区脑膜瘤常引起脑干受压移位，后组颅神经被肿瘤塑形、变色，甚至膜化，应仔细辨认分离，避免损伤。肿瘤切除应在神经、血管间隙中进行分块切除。术中间断温盐水冲洗或罂粟碱棉片贴敷，可减少血管痉挛发生。对已侵犯血管壁的肿瘤或与脑干周边蛛网膜黏连严重，不可强行切除。 

随着科技不断进步，特别是一些先进的医疗设备逐渐落户普及市级医院，缩短了手术时间，极大提高了手术的安全性，超声吸引器的应用在处理此类脑膜瘤的过程中发挥了重要作用。笔者对于枕骨大孔区肿瘤的手术经验少，考虑到在神经-血管-脑干之间“纯锐性分离”可能增加神经、血管的副损伤概率，因此，在有限的操作空间内使用超声吸引器在肿瘤包膜内开始切除，一方面瘤内操作减少神经、血管损伤，同时通过肿瘤减容，给锐性分离创造手术术野和操作空间，减少神经血管的损伤。

随着术后神经功能保留要求的不断提高，对于枕骨大孔区脑膜瘤手术，全程电生理监测给术者提供了重要的神经导航作用。但术中具体操作时，特别是触碰神经时，常常会诱发相应支配肌肉的收缩，给手术安全带来隐患，因此，笔者体会，切除肿瘤前需要仔细辨认梳理好相关神经结构后， 术中必要时需要使用肌松剂，以减少因肌肉震颤收缩导致误操作损伤重要血管及脑干的发生率。最后，水密缝合硬膜，骨瓣复位，严密缝合肌肉是减少术后皮下积液及感染的重要措施。

枕骨大孔区肿瘤发病率低,肿瘤手术难度大，很多患者一旦发现，告知手术风险后基本上选择北上广大型医学中心救治，因此，此类手术对于西部欠发达地区地市级医院而言缺乏临床实战经验，术中重要神经血管的保护常常“顾此失彼，难以周全” ，因此，专业的神经NICU病房在此类患者围手术期的保驾护航中发挥重要作用！术后常规带管返回NICU病房，逐步麻醉复苏，在病人清醒状态下，吸痰证实咳嗽反射存在后再拔除气管插管，神经NICU对于患者术后的呼吸、循环的维持， 预防术后出血，及时早期判断处理此部位手术的术后并发症，提供了重要保障。

枕骨大孔区脑干腹侧脑膜瘤，由于位置较深，遍布血管、神经，是神经外科极具挑战性的高难度、高风险手术，虽然这仅有的两例远外侧入路切除脑干腹侧肿瘤，患者预后恢复都非常不错，我们把顺利归功于运气成分居多，我们真正的工作才刚刚开始。

颅底肿瘤的学习曲线漫长，同时需要新的理论知识填补空缺，更需要很多实战的病例进一步验证文献知识，验证单纯解剖实验室的操作心得。任何一次经验的积累，任何一次成功或是进步，都离不开患者及家属的信任。她们把带血的头颅放在生命的天平上，我们唯有尊重生命之“重”，全力以赴才能对得起患者的信任和托付！！期待有朝一日能积少成多，有更多类似病例的分析和体会，为此，我们将上下而求索。

作者简介

蒋其俊 教授

贵州省遵义市第一人民医院

• 贵州省遵义市第一人民医院神经外科疾病诊疗中心病区副主任
  

• 遵义市第一人民医院神经外科规培基地主任

• 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组委员

• 贵州省医学会神经外科分会委员

• 贵州省中西医结合学会神经外科专业委员会委员

• 遵义市医学会神经外科分会副主任委员 

• 遵义市劳动伤残鉴定专家库成员

• 神经外科临床工作近30年，曾在北京天坛医院及上海华山医院进修颅底肿瘤及神经内镜技术，在陆军军医大学西南医院进修神经介入。长期从事颅内肿瘤、脊髓肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压手术及复杂疑难重症颅脑损伤的临床医疗工作，在复杂颅底肿瘤及脊髓肿瘤手术方面积累了丰富经验。

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程登贵 教授

贵州省遵义市第一人民医院

• 遵义市第一人民医院神经外科规培基地教学主任
  

• 遵义市神经外科分会委员

• 2007年开始从事神经外科，先后在陆军军医大学特色医学中心、首都医科大学宣武医院、三博脑科医院神经外科，中国医科大学内镜培训中心等进修；2018年在宣武医院Samii（萨米）颅底解剖实验室、Yasargil （亚萨吉尔）显微神经外科实验室进修，顺利完成颅底解剖、内镜解剖训练及血管搭桥吻合训练。在北大核心及省级医学杂志上发表文章10余篇，其中第一作者6篇，参与省市级科研项目3项，国家实用新型发明专利1项，主编诊疗规范1部。主持完成院级新技术新项目多项。擅长重型复杂疑难颅脑外伤，脑出血，颅内、脊髓肿瘤的手术治疗以及复杂颅内感染性疾病的治疗。

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邓昭健 教授

贵州省遵义市第一人民医院

• 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组青年委员

• 遵义市医学会神经外科分会委员

• 遵义市医学会创伤外科分会委员

• 2010年开始从事神经外科专科至今。曾在中国医科大学航空总医院进修功能神经外科。熟练掌握神经外科各种常见病及多发病的治疗，擅长三叉神经痛，面肌痉挛，偏头痛及CPA区常见肿瘤的各项显微手术操作。

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