目的:

硬脑膜颈动脉-海绵窦动静脉瘘的首选治疗方法是血管内入路，可立即改善。另一方面，放射外科对瘘的闭塞是一种缓慢的反应，并对视神经和相关的颅神经和血管造成辐射风险。在本研究中，我们从一个前瞻性数据库中检索病例，以评估伽玛刀放射外科(GKRS)治疗硬脑膜颈动脉海绵窦动静脉瘘的眼科结果和并发症。

硬膜膜颈动脉-海绵窦动静脉瘘(DCCF)是一种在海绵窦与颈外动脉或颈内动脉分支之间流动的后发性血管异常。DCCF的临床表现与静脉引流方式高度相关。例如，眼眶或神经眼科表现的症状与通过眼上/眼下静脉的引流（the drainage veins through the superior/inferior ophthalmic）有关，而皮层或深静脉引流易使患者发生脑干水肿或脑出血。

DDCF的主要治疗方法是血管内入路，经静脉入路的临床和解剖治愈率高，并发症发生率低。对于那些需要立即缓解症状或有潜在脑梗塞或出血风险的患者，经静脉栓塞通常是首选。然而，经静脉手术由于栓塞材料被隔离在海绵窦内，危及静脉破裂的脑出血患者或引起颅神经麻痹。

放射外科治疗并发症少，但放射外科治疗需要3-6个月或更长时间才能取得疗效。因此，放射外科治疗通常用于症状较轻或脑出血、脑梗死风险较低的DCCF患者。放射外科治疗DCCF的好处必须与缓慢的闭塞过程和辐射对视神经及相关颅神经和血管的不利影响相权衡。在本研究中，我们检索了GKRS治疗DCCF患者的资料，并分析了其与分布于晶状体、泪腺、视神经、眼内压(IOP)、颅神经、海绵窦和颈内动脉的辐射相关的长期眼科预后。我们的目的是获得GKRS对这些神经血管结构的长期影响的知识，并为基于确定的获益-风险比的量身定制个体化伽玛刀治疗提供参考。

材料和方法:

我们检索了2003年至2018年使用边缘剂量为18-20 Gy的GKRS治疗的65例颈动脉海绵窦动静脉瘘，并对我们评估所需的眼科记录作出回顾。

放射外科技术

在患者接受局部麻醉后，将Leksell G型头架固定在患者头部，并监测患者的血压、氧饱和和心电图。对于放射外科的定位和计划，我们使用了高分辨率的双平面和立体定向脑血管造影，包括适当选择椎动脉、颈内动脉(ICA)和颈外动脉(ECA)注射造影剂成像。磁共振成像和MR血管成像，包括T1加权，T2加权，飞行时间(TOF)，扰相梯度回波，钆剂增强序列，以定位病灶。磁共振成像和脑血管造影结果传送到Leksell GammaPlan站(Elekta Instruments AB)。在融合MRI和脑血管造影的图像上勾画靶区。

硬脑膜颈动脉海绵窦动静脉瘘(DCCF)的Barrow分型包括A型、B型、C型、D型型。A型表现为颈内动脉与海绵窦直接相连。B型为在海绵窦内颈内动脉脑膜支与海绵窦之间硬脑膜分流(间接)。C型表现为颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的硬脑膜分流(间接)。D型为海绵窦内颈内动脉(B型)与颈外动脉脑膜支(C型)及海绵窦之间的硬脑膜分流(间接)[Barrow classification of dural carotid–cavernous fistula (DCCF) include type A, B, C, and D [1]. Type A showed a direct connection between the intra-cavernous internal carotid artery and the cavernous sinus. Type B indicated dural shunt (indirect) between the meningeal branches of the intra-cavernous internal carotid artery and the cavernous sinus. Type C revealed dural shunt (indirect) between meningeal branches of the external carotid artery and the cavernous sinus. Type D consisted of dural shunt (indirect) between both meningeal branches of the intra-cavernous internal carotid artery (type B) and the meningeal branches of the external carotid artery (type C) and the cavernous sinus. Radiosurgery dose plans with single or multiple isocenters were generated to cover the target contour. ]。

生成单个或多个等中心的放射外科治疗剂量图以覆盖靶区轮廓。所有患者接受GKRS治疗，边缘剂量为18 - 20Gy，制定病灶50% - 60%等剂量线。所有患者均使用Leksell伽玛刀D型(Elekta AB)治疗，主要由四名成员组成的团队，包括神经外科医生、神经放射科医生、放射肿瘤科医生和医学物理师。

GKRS治疗参数为靶体积2±1.43 cc，边缘剂量18±0.79 Gy，等剂量线55±5.5%，适形性指数1.28±0.08，等中心点数目5.4±3.6。表1总结了所有细节。

结果:

平均靶体积为2±1.43 cc, GKRS治疗后症状缓解时间为3.71±7.68个月。残留血肿2例，白内障2例，梗死2例，一过性视神经病变1例，残留颅神经麻痹4例，无青光眼或干眼症。在MRA分析中，64例瘘口完全闭塞，未发现ICA狭窄或海绵窦血栓形成。Cox回归分析显示，GKRS治疗后残留颅神经麻痹与靶体积高度相关(p<0.05)和年龄(p<0.05)。GKRS治疗后白内障的发生与球结膜水肿的初期症状有关（The occurrence of post-GKRS cataract was related to the initial symptom of chemosis）(p<0.05)。

讨论：

虽然栓塞是大多数间接颈内动脉-海绵窦（C-C）动静脉瘘的金标准治疗，但对于没有侵袭性C-C动静脉瘘行为的患者，放射外科治疗是一个合理的选择。这种放射外科通常反应缓慢，对视神经和邻近的颅神经和血管结构有罕见的不良辐射影响。在某些情况下，放射外科能产生高的闭塞率，并能保持海绵窦的开放，对相关颅神经和血管的损伤很小。在长期随访中，很少出现白内障，无青光眼和干眼症。放射外科治疗似乎是治疗间接C-C瘘的一个有用的工具，而且显示出很少的副作用。

在消除DCCF后，由球结膜水肿和突眼引起的症状通常减轻。然而，相当比例的GKRS治疗后颅神经麻痹患者不能恢复正常的神经功能，这一发现与经静脉栓塞治疗相一致。重要的是，在放射外科治疗中，经静脉栓塞未观察到颅神经麻痹的新发病。除了症状和体征的缓慢缓解外，放射外科似乎是治疗DCCF的一个有吸引力的选择，特别是对那些没有立即危及生命的情况或神经系统风险的患者。

脑血管造影提供了脑血管的动态方面，从多个投影角度独立于血流速度。它是评价DCCF的闭塞度的金标准。考虑到脑血管造影的并发症风险和残留动静脉瘘的低风险，我们在随访中主要使用无创MR成像和/或MR血管造影。然而，MR血管造影评估的DCCF的清除率可能被高估。与MR相比，血管造影对DCCF的检出率更高。相反，TOF-MR序列与常规血管造影一样敏感，但假阳性率可能更高。在许多情况下，通常由于患者或其家属不愿进行侵袭性检查，我们没有进行血管造影以最终确认闭塞。然而，我们的MR血管造影/MR成像可能为评估DCCF闭塞和治疗相关并发症提供了可靠的信息。此外，MRI/A上未发现的AVF残留似乎不太可能对这类患者的残留神经体征或症状有意义。

放射外科对血管壁产生辐射效应，导致DCCF进行性内膜肥大和血栓形成。我们患者的症状通常在放射外科治疗后2-3个月开始缓解，磁共振成像显示动静脉瘘在6 - 9个月退缩。这一发现与已发表的文献相一致。我们的患者在DCCF闭塞后，典型的球结膜水肿和突眼症状得到缓解。然而，相当比例的颅神经麻痹患者无法恢复正常功能。这一发现与经静脉栓塞或放射外科治疗的报道一致。然而，在我们的患者中，经静脉栓塞后经常发现颅神经麻痹的新发病，但在放射外科治疗后并没有观察到。除了症状和体征缓解缓慢外，放射外科似乎是DCCF的一个有吸引力的替代治疗方法，特别是对于没有立即危及生命的情况的患者。

在放射外科中，大剂量梯度和高精度的影像保护视神经和脑干免受高剂量的照射。在目前的研究中，视觉器官受照的辐射剂量<8 Gy，一般认为这对视神经通路是安全的。除了1例之前发表的短暂性视神经炎外，我们在研究中没有发现长期视神经病变。与视神经相比，海绵窦内的其他颅神经一般更能抵抗辐射损伤。据报道，这些神经在单次分割中耐受高达40Gy。在本研究中，给予海绵窦壁的最大剂量为20Gy，剂量显著<40Gy。在长期的随访中，我们也没有发现新的颅神经麻痹发作。在单因素分析中，残余颅神经麻痹的发生率与年龄和放疗体积显著相关(4例均因累及双侧海绵窦而存在以双侧海绵窦为目标的残余颅神经麻痹)。改进剂量计划可能会大大减少对颅神经的辐射照射。如何合理规划此类病例是避免放射外科并发症的重要目标。

CCF眼压升高主要是由于巩膜上和涡流静脉压力升高所致。在这种情况下，瘘的闭合和循环正常化可降低IOP。在其他情况下，青光眼可能是由于视网膜灌注减少或脉络膜和睫状体血管充血和水肿而导致的虹膜新生血管。其结果是虹膜/晶状体向前运动，导致瞳孔阻塞性青光眼[The increase of IOP in CCF is mainly due to the increased episcleral and vortex vein pressures. In such cases, closure of the fistula and normalization of circulation result in lowering the IOP. In other cases, glaucoma might be caused by iris neovascularization due to reduced retinal perfusion or vascular engorgement and edema of the choroid and ciliary body. The result is a forward movement of the iris/lens leading to a pupil block glaucoma]。在SRS治疗引起的青光眼的发生中，上述结构的受照剂量可能超过13- 20 G。在我们的研究中，这些重要结构的受照剂量要小得多<13 Gy。如此低的剂量可能解释了为什么我们的患者在伽玛刀治疗后没有发生青光眼。

坊间研究报道，放射外科治疗可导致海绵状窦脑膜瘤或垂体腺瘤患者颈动脉狭窄。然而，关于受影响动脉受到的实际辐射剂量的资料很少。在这种情况下，暴露于颈动脉的辐射剂量范围为25 - 30Gy，甚至高达40Gy，这一水平会产生颈动脉狭窄的风险。也有研究表明，非均匀剂量且热点对准颈动脉可能会导致颈动脉狭窄。在本研究中，颈动脉的辐射剂量为30Gy，被认为是颈动脉狭窄的有害因素。此外，与肿瘤]侵袭颈动脉的患者相比，DDCF显示了不受辐射损伤的完整血管基质。本研究中，有2例GKRS治疗后发生脑梗死，但未发现明确的颈动脉狭窄。这些病例与文献报道的与颈动脉狭窄相关的卒中不同。由于这些现象的罕见性，我们建议定期进行MRI/MRA检查，这对于GKRS治疗后的DDCF患者至关重要。

单次剂量20戈瑞或更高可引起辐射诱导的泪腺萎缩，从而导致泪腺体积减少。在30 - 45Gy剂量下，严重干眼症发生率为19%，而在<30Gy的剂量下，无干眼症发生。在GKRS治疗中，照射泪腺的中位剂量为4Gy或更高会导致高发生率的干眼症。众所周知，辐射引起的干眼症是一种多因素的疾病，其影响因素可能是患者的年龄、女性性别以及高血压、糖尿病和药物使用等系统性并发症。在这个队列中，泪腺的剂量远小于文献中的剂量。如此低的剂量可以解释我们的患者中没有干眼症的原因。

结论:

GKRS治疗颈动脉海绵窦瘘具有较高的闭塞率和保留海绵窦血管结构的优点，但视神经和邻近颅神经的不良放射风险等治疗并发症发生率低。

对于没有立即出现危及生命症状的DDCF患者，GKRS可能是一种有效的治疗方法，对附近的视觉器官和血管结构的长期不良影响较小。经过仔细的病例选择和合理的剂量计划，GKRS是DDCF的有效治疗方案。