24.1 引言和历史中需要考虑的

运动障碍的外科手术可以追溯到20世纪初，当时有关于运动皮层病变的描述。然而，运动皮层病变易导致术后癫痫的高发生率。因此，其他手术，即大脑脚切断术（the pedunculotomy），被研发用于治疗运动增多性运动障碍（hyperkinetic movement disorders）和帕金森震颤( Parkinsonian tremor)。正是在对脑炎后震颤进行大脑脚切断术的过程中，运动障碍手术被引入了一个新时代，尽管是通过偶然凑巧的方式（serendipitous manner）。Cooper描述了一个病例，其在标准的颞下入路期间，动脉撕脱导致严重出血。通过夹住动脉止血;然而，原定的大脑脚切断术流产了。尽管手术放弃，患者震颤和僵硬改善，无任何无力。这一结果被理论上认为是由于脉络膜前动脉闭塞导致内侧苍白球(GPi)梗塞[due to occlusion of the anterior choroidal artery leading to infarction of the globus pallidus internus (GPi)]。Cooper随后发表了进一步的关于前周周动脉结扎术治疗晚期帕金森病(PD)[anterior choroidal artery ligation for advanced Parkinson disease (PD)]的报道，指出尽管该手术对帕金森病患者有效,有65%的患者运动症状得到改善，但由于脉络膜前动脉的血管供应不稳定，手术死亡率很高(10%)，结果不一致。

对锥体外系通路在运动障碍中的重要性的认识，以及对更精确手术的渴望，使运动障碍的手术从开颅手术转向侵袭性较小的立体定向手术。基于框架的立体定向，最初于20世纪40年代末被引入用于精神疾病治疗，很快被应用于通过立体定向损伤苍白球和丘脑治疗帕金森病（PD）。在此期间，Leksell在拜访了第一个立体定向框架的先驱Spiegel和Wycis之后，研发了他自己的立体定向框架。Leksell很快将这一框架应用于另一个新概念:单次、经颅靶向放射的应用。虽然立体定向放射外科(SRS)最初用于治疗顽固性疼痛和三叉神经痛，但其神经外科应用主要集中在神经肿瘤和神经血管疾病(即动静脉畸形)的治疗。

尽管如此，由于其他医学和外科治疗(左旋多巴和深部脑刺激[DBS])的发展，运动障碍治疗的毁损减少， 鉴于神经影像学、计算机剂量学、治疗计划软件系统的进步，以及SRS在其他脑疾病中的良好结果，SRS仍可在运动障碍的治疗中发挥关键作用。自20世纪90年代以来，射频消融已成为治疗运动障碍的一种有效方法，近年来，磁共振成像(MRI)引导经颅聚焦超声(FUS)无创毁损的引入为SRS治疗运动障碍的应用提供了进一步的希望。此外，这导致了对病变的兴趣的复苏和重新接受治疗病变对提供者和患者作为一个可接受的选择。

因此，本章概述了SRS治疗运动障碍的概况，重点介绍了适应症/患者选择、技术考虑、各种运动障碍的结果，并简要比较了SRS与其他治疗运动障碍的方法。

24.2 适应证及患者选择

SRS已被用于治疗帕金森病（PD）、特发性震颤(ET)和肌张力障碍等运动障碍。

24.2.1帕金森病

帕金森病（PD）是一种进行性神经退行性疾病，与黑质（ the substantia nigra ,SN）多巴胺能细胞死亡有关，导致运动症状。在疾病的早期阶段，运动症状如静息性震颤、僵硬、中轴和四肢运动迟缓和步态困难占主导地位（motor symptoms such as resting tremor, rigidity, axial and appendicular bradykinesia, and gait difficulty predominate.）。随着帕金森病的进展，行为和精神症状，如睡眠障碍、情绪不稳定和抑郁可发展为痴呆，通常发生在帕金森病的晚期（As PD progresses, behavioral and psychiatric symptoms such as sleep disturbances, emotional lability, and depression can develop with dementia commonly occurring in the advanced stages of PD.）。为了更好地量化与PD相关的残疾和损伤，研发出统一帕金森病分级量表( the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale UPDRS)。UPDRS包括第I部分:心理状态、行为和情绪；第II部分:日常活动；第III部分:运动；第IV部分:并发症。由于PD患者是通过对左旋多巴的反应来定义的，PD患者UPDRS第III部分对左旋多巴的反应评分会至少有30%的降低( As PD patients are defined by a response to levodopa,PD patients should exhibit at least a 30% decrease in UPDRS Part III scores in response to levodopa)。

24.2.2 特发性震颤

特发性震颤（ET），是最常见的运动障碍，通常会导致手臂、手或手指的震颤；然而，在如吃饭和写作等随意的运动期间，也可能影响头部或下肢。震颤通常表现为节律性震颤(4-12赫兹)，只有当受影响的身体部位/肌肉在主动运动或保持特定姿势时才会发挥作用。特发性震颤（ET）的这些姿势和运动特征可以与帕金森病（PD）的相区分，因帕金森性震颤在休息时出现（These postural and kinetic hallmarks of ET can be distinguished from PD as Parkinsonian tremor is present at rest.）。PD和ET之间的其他鉴别症状是，PD的运动迟缓和僵硬这些症状在ET中是不存在的，然而，应该认识到，有些人可能同时患有这两种疾病（ the presence of bradykinesia and rigidity in PD which are absent in ET. It should, however, be recognized that some individuals may have both conditions）。

使用标准化Fahn-Tolosa-Marin震颤分级量表对患者的震颤进行评估。该量表描述了静息（rest）时震颤的分布和严重程度，以及持续姿势的维持情况和动作（The scale describes the distribution and severity of the tremor at rest,with the maintenance of sustained posture, and with action.）。其次是震颤严重程度的波动性和抗震颤药物的效果，考虑到对患者的药物状态的反复评估是最能提供有用信息的（Secondary to the fluctuating nature of tremor severity and the effects of anti-tremor medications, repeated assess-ments that take into account the patient’s medication state are most informative.）。

24.2.3肌张力障碍

肌张力障碍是一种神经运动障碍，在其中持续的肌肉收缩引起扭转和重复的运动或不正常的姿势。肌张力障碍可能是遗传性的，也可能是继发性的，由其他因素如出生相关(如缺氧)或其他身体创伤、感染、中毒(如铅)或医源性(如抗精神病药物)引起。

24.2.4 患者选择

考虑进行SRS治疗的患者的方式与考虑进行其他手术，如射频消融(丘脑或苍白术毁损术)、FUS（聚焦超声术）或DBS（脑深部刺激）的方式相同。候选资格评估开始于多学科运动障碍诊所，由神经外科医生、运动障碍神经病学家和神经心理学家组成，以确认潜在诊断。适当的诊断在帕金森病中尤为重要，因为“帕金森+”综合征如多系统萎缩、进行性核上性麻痹和纹状体退化可能与PD类似，但通常对多巴胺能治疗没有反应（Proper diagnosis is of particular importance in PD as “Parkinson’s plus” syndromes such as multisystem atrophy, progressive supranuclear palsy, and striatonigral degeneration may mimic PD but do not typically respond to dopaminergic therapy.）。因此，对于PD，在任何考虑手术干预之前，应记录多巴胺的充分药理反应。此外，疾病的严重程度应通过使用标准评分系统之一，如UPDRS或震颤分级量表。此外还应进行神经心理测试；对于严重痴呆患者，外科手术和放射外科干预通常被认为是不合适的。

由于神经生理学引导、立体定向消融手术和DBS比SRS具有优势，而且SRS的永久性神经病学并发症率可能比DBS的更差(见下面的讨论)，SRS被保留针对那些无法进行安全、有创、立体定向神经外科干预的患者。这些患者可能包括老年人、有严重心脏和/或肺部合并症的患者以及依赖抗凝治疗的患者。另一个非常适合SRS的患者群体是那些绝对拒绝侵袭性手术的患者。包括射频消融和DBS在内的侵袭性手术与脑出血(1%-2%)、感染(4%-5%)、癫痫、脑位移/脑移位、张力性颅腔积气、探针放置直接损伤等疾病相关（Invasive surgery, including both RF ablation and DBS, are associated with certain morbidities such as intracerebral hemorrhage (1%–2%), infection (4%–5%), seizure, brain displacement/shift, tension pneumocephalus, and direct injury from probe placement）。由于SRS的微创性和无切口性，这些并发症的风险得到去除。

24.3治疗中注意事项

核心在于，SRS治疗运动障碍类似于另一种成熟的神经外科手术:立体定向射频消融。虽然两种方法都通过对特定皮层下靶点的精确毁损达到了预期的效果，但从射频毁损到无创SRS毁损的转变需要解决与放射外科剂量相关的问题。最初，尚不清楚功能性放射外科使用的剂量的安全性和有效性。以前的报告表明，180-200Gy的剂量对于在大脑中产生局灶性毁损是必要的。然而，这些剂量充满了潜在的并发症，如不受控制的毁损灶大小和周围脑水肿。此后，降低SRS治疗运动障碍的剂量，引起并发症减少。此外，准直器的大小和等中心的数目也受到关注，因为使用多个等中心和大尺寸的准直器与较高的并发症发生率有关。

24.3.1 SRS丘脑毁损术（thalamotomy）

目前的靶向方法仅依赖于解剖MRI，利用相对于前后连合(the anterior and posterior commissures)(AC和PC)的测量。因此，在计算立体定向靶点坐标时，必须努力消除和纠正MRI畸变的来源。我们医院采用无框架的方法，应用Novalis直线加速器系统。在本章中，利用3T扫描仪，获得高分辨率的MRI。影像学应包括基底神经节、中脑、第三脑室、AC和PC(1毫米各向同性分辨率)。轴向快速反转恢复序列进行了最佳的灰白度分辨和内囊的识别(0.9 mm平面内分辨率)[ optimal gray-white differentiation and identification of the internal capsule (0.9 mm in-plane resolution)]。此外，还需事先获得高分辨率平扫头部CT(重建至0.6 mm层厚)，并与高分辨率MRI协同配准。

腹侧中间(the ventral intermediate，Vim)核的SRS治疗定位如下:(1)在上下平面内，Vim的立体定向靶点位于联合面上方2.5 mm处。(2)在前后平面内，Vim是AC-PC距离的四分之一，再加上额外的1mm。这种额外的1毫米前移位可以减少对丘脑腹后外侧(VPL)感觉核产生不利影响，从而会导致有害的感觉异常的风险。(3)最后，在中外侧方向，Vim位于第三脑室壁侧11mm处。在丘脑的下外侧角放置一个模拟靶点，使等剂量线(4mm准直器)的50%与丘脑的下外侧边界重合，4mm准直器的等剂量线的20%与内囊的内侧重合。最大剂量为140Gy，用一个4毫米的等中心照射。这种离实际靶区的前内侧移位是为了避免对内囊和VPL感觉核的可能损伤。然而，我们应该认识到，其他组直接针对Vim而没有这种前内侧移位，因为据了解，SRS治疗丘脑病变周围的高信号区功能几乎完整。当直接靶向Vim时，可以考虑防止10%-15%等剂量线延伸到内囊和VPL（丘脑腹后外侧核），并使用稍低的剂量(120-130 Gy)将不良事件的风险降到最低。最近的文献建议在内囊内侧设置30%等剂量线，并使用选择性射线束阻挡以避免内囊受照过量剂量。

24.3.2 SRS 苍白球毁损术（pallidotomy）

靶向苍白球内侧（GPi）的SRS苍白球毁损术（ pallidotomy）可用于治疗对侧左旋多巴诱导的运动障碍，缓解对侧运动迟缓、僵硬和震颤。关于SRS治疗苍白术的影像学检查，很多手术前步骤与SRS丘脑毁损术相似。对于SRS丘脑毁损术，重要的是确保AC和PC在影像学上的充分显示。冠状位选在连合的中点前方2-3毫米处（ 2–3 mm anterior to the mid-commissural point）。在该点处，视神经束和覆盖在GPi之上应该是可察觉的（ At this point, the optic tract and the overly-ing GPi should be appreciable）。放置等中心，使4毫米准直器的50%等剂量线在内GPi高于视束。在轴位和冠状位上都值得特别检查视束，约束视束的受照剂量最多为8Gy。最常用的剂量约为140Gy，采用4毫米准直器。这些参数通常会在3 - 9个月内产生直径6mm (113mm3)的病变。较大剂量可能在较短的时间范围内产生毁损灶，但代价是毁损灶较大，并发症发生率较高。相反，较小的剂量可能无法产生任何可识别的毁损，导致没有临床获益。

24.4 结果

24.4.1 SRS丘脑毁损术

SRS丘脑毁损术，以腹侧中间核( the nucleus ventralis intermedius，Vim)为靶点(图24.1)，已被用于治疗震颤为主的PD（帕金森病）、ET（特发性震颤）以及与多发性硬化(MS)、创伤或其他病因相关的其他震颤，其结果与RF射频毁损相当。绝大多数关于SRS丘脑毁损术治疗运动障碍包括病例报告或病例研究系列 (n = 3-38)，每个病例少于50例，缺乏标准化报告。所有发表的有50例及以上的患者的病例系列都来自三个组中的一个(表24.1)。这些大型回顾性研究(n = 53-161，平均值= 96.6，中位数=85)报告对ET和PD均有积极结果，绝大多数患者在从几周到15个月有震颤的改善(80%-92.1%的患者) 。在报道SRS丘脑毁损术后震颤评分客观变化的研究中，震颤改善幅度在45%至67%之间。最大的SRS丘脑毁损术病例系列包括161例ET患者(203例总的丘脑毁损术:119例单侧，42例双侧)，大多数患者使用140 Gy的单个等中心和4毫米准直器进行治疗。结果显示，在平均术后随访期为56个月的情况下，书写(77%的患者表现出有改善，平均书写分数提高58%)和绘画(81%的患者表现出有改善，平均绘画分数提高51%)的震颤评分均显著降低。在203次治疗中，14例患者发生了不良事件(6.9%)，其中8例患者存在感觉障碍、偏瘫和语言障碍等永久性功能障碍。值得注意的是，这种并发症的发生率高于DBS的。该小组还发表102例PD的SRS丘脑毁损术的大型病例系列。在这102例PD患者中，只有12例患者被认为SRS丘脑毁损术失效(89.2%的PD患者获益)。SRS丘脑毁损术导致许多UPDRS有统计学意义的下降，其中包括震颤(3.3-1.2)、动作性震颤(2.3-1.3)和静止性震颤(3.6-1.3)。Duma等人也报道了类似的结果。38例PD患者的UPDRS III级震颤评分在56%和78%之间有改善。

图24.1 SRS丘脑毁损术，针对丘脑腹侧中间核(Vim)。对比增强图像140Gy LINAC  SRS治疗后12个月，T1 -加权MRI,T2 -加权MRI和FLAIR磁共振成像，突出毁损的局灶性。

表24.1 SRS丘脑毁损术治疗震颤。

考虑到无对照、非盲法、回顾性研究占多数，支持SRS丘脑毁损术治疗震颤的证据水平相对较低。因此，一些研究小组发表了关于SRS丘脑毁损术治疗震颤的高质量研究(即前瞻性开展研究、盲法评估研究)，报告的结果比病例报告和病例系列中强调的结果更温和。然而，来自日本的一项更大的、多中心的前瞻性试验确实报告了震颤的改善。在该文章中,Ohye等报告了多中心(6家机构)前瞻性试验的结果，包括72例患者(13例ET，59例PD)，预期随访24个月。总共最终随访评估53例患者(10例ET, 43例PD)，两类UPDRS均有统计学显著改善，II类(7.49 ~ 4.65)、III类(14.45 ~ 8.81)得分;ET的震颤得分也有显著改善。从治疗到症状改善的时间大约为3个月。作者报告1例患者在3个月的随访中出现短暂性偏瘫，在6个月的随访中得到解决，在最后的随访中没有任何重大并发症。与Lim等人相比，该研究没有盲法评估。基于Ohye等人的研究，Lim等，Witjas等提出了一项更大的前瞻性试验(n = 50,36例ET, 18例PD)，对12个月的随访进行了盲法震颤评估。在最后12个月的随访中，震颤评分提高了54.2%，震颤大鼠评分提高了72.2%。SRS丘脑毁损术后改善的中位时间为5.3个月(范围1 - 12个月)。作者报道了最小的并发症，只有1例不良事件:短暂性偏瘫在3周内消失。

相比之下，Lim等在一项小型的前瞻性SRS丘脑毁损术试验中报道了14例患者(11例ET，3例 PD)。平均随访19.2个月的盲法评估报告仅有3例患者震颤改善。整体震颤评分提高了8.6%；然而，这并不是一个统计学上的显著变化。亚组分析也未发现静息性、体位性或动作性震颤有任何显著改善。在书写方面观察到有统计学显著改善的趋势(p = 0.07)。尽管缺乏明确的震颤改善，但在11名ET患者中，观察到日常生活活动的震颤评分得分有改善；3例PD患者的UPDRS II类(日常生活活动)评分未见显著改善。总共有3例患者发生不良事件，其中 2例患者报告对侧唇部/手指短暂感觉异常，1例患者在抗凝治疗房颤时继发迟发性丘脑出血而出现严重的偏瘫。

当SRS毁损发展到比所预期的更大或毁损错位时，可能会出现并发症（Complications may arise from SRS lesions when lesions evolve to be larger than expected or from misplaced lesions.）。对于Vim丘脑毁损术，比预期的更大或错位的毁损灶可以延伸到内囊后肢(外侧)或VPL（丘脑腹后外侧核）(后方)，并伴有偏瘫、吞咽困难或感觉障碍的功能障碍。大约4%-5%接受SRS丘脑毁损术的患者会出现副作用；然而，经过几个月的时间逐渐恢复是贯常的。

绝大多数关于SRS丘脑毁损术治疗震颤的文献都与ET或PD有关。一些回顾性研究报告了少量MS继发震颤患者的良好结果和其他罕见类型的震颤(如创伤后震颤、脑卒中/丘脑出血继发震颤、异常震颤、脑炎继发震颤)。鉴于这一数据的缺乏，对于SRS丘脑毁损术治疗与MS相关震颤和其他非ET或非PD震颤不能做出明确的结论。

24.4.2 SRS苍白球毁损术

关于SRS苍白术毁损术的文献比SRS丘脑毁损术的文献更为有限，大多数SRS苍白球毁损术研究的性质是回顾性的，规模较小(表24.2)。由于GPi和丘脑底核(subthalamic nucleus，STN) DBS在治疗PD症状全谱系方面的优越疗效，目前很少使用苍白球毁损术。苍白球毁损术的目的包括缓解对侧左旋多巴诱导的运动障碍以及改善对侧运动迟缓、僵硬和震颤。1993年Rand等人首次报道了SRS苍白球毁损术的8例患者研究系列]。这8例患者接受了140 - 165Gy的剂量治疗，其中6例(75%)患者对侧僵硬、运动迟缓和运动障碍得到改善；然而，该系列研究没有客观的结果评估。缺乏正式的预后指标(即UPDRS评分的变化)是许多SRS苍白球毁损术病例系列的共同特点。在报告客观结果指标的文献中，Friedman等人在4名患者组成的小系列研究中报告，在3个月的随访中，SRS 苍白球毁损术后UPDRS运动评分有8%的轻微改善。在一个更大的研究系列(28例患者)和更长期(平均22.3个月)的随访中，Young等报告称，在运动迟缓和僵硬（bradykinesia and rigidity）的患者中，64.3%的患者看到有改善，而在运动障碍患者中，85.7%的患者出现改善。SRS苍白术毁损术后6个月评估UPDRS评分，显示U术前基线为21.2分的PDRSIII类评分平均下降6分(下降28.3%)。然而，观察到的这种下降在统计学上并不显著。只观察到一例患者有并发症，出现永久性的对侧同向偏盲（permanent contralateral homonymous hemianopsia）。总的来说，SRS苍白术毁损术的并发症发生率高于SRS丘脑毁损术。在有10例以上患者的系列研究中，50%的患者出现并发症。最常见的不良事件是对侧同向偏盲和对侧偏瘫（ contralateral homonymous hemianopsia and contralateral hemiparesis.）。

表24.2 SRS苍白球毁损术治疗运动障碍。

与SRS丘脑毁损术一样，SRS苍白性毁损术的病灶可能比预期的更大或错位导致副作用。对于SRS苍白球毁损术，这可能会导致影响内囊(GPi内侧)或视束(GPi以下)的毁损灶，导致出现对侧偏瘫和吞咽困难或引起视觉障碍(最常见的是对侧同侧偏盲)[With regard to SRS pallidotomy, this could lead to lesions affecting the internal capsule (medial to GPi) or optic tract (inferior to GPi) causing contralateral hemiparesis and dysphagia or causing visual disturbance (most commonly contralateral homonymous hemianopsia), respectively. ]。虽然关于SRS苍白球毁损术的文献有限，但已发表的经验似乎表明，SRS苍白球毁损术中的不良事件比SRS丘脑毁损术中的更为常见。这两者之间的差异被认为是由于两个核对辐射敏感性的差异所致，这是由于解剖上的易感性，GPi内极小的静脉或动脉梗死是由豆状核纹状体血供的尖细末端动脉分布引起的（ This difference between the two is thought to be secondary to a difference in sensitivity to radiation between the two nuclei due to anatomical susceptibility to very small venous or arterial infarctions within the GPi caused by the tapering end artery distribution of the lenticulostriate blood supply）。发表的SRS苍白球毁损术治疗肌张力障碍的经验是非常有限的，排除了任何关于临床疗效的明确结论。

24.4.3 SRS丘脑底核毁损术

丘脑底核（STN）被认为是DBS(深部脑刺激）治疗帕金森病(PD)的主要靶点之一；然而，在美国，即使是通过常规的射频方法，也很少有毁损STN的(即丘底核毁损术)。对丘脑底核毁损术的反感很大程度上源于对术后偏身投掷症的担心，在大的研究系列中，这一比例可能高达9%（Aversion toward subthalamotomy largely stems from concerns of postoperative hemiballismus which  in large series can be as high as 9%）。迄今为止，唯一报道的SRS丘脑底核毁损术的患者来自Keep等。在该篇文章中，作者描述了一位既往接受射频苍白球毁损术治疗的PD患者，该患者随后接受了对侧SRS丘脑底核毁损术，单个靶点照射130 Gy。随访1年，患者的帕金森病残障评分从术前基线的28-16，SRS丘脑底核毁损术后下降；在最后的随访(42个月)时，患者表现出有震颤、僵硬和运动障碍方面的改善。

24.5 SRS与运动障碍手术中使用的其他的技术相比较

在运动障碍手术中，干预措施可分为两类:神经调控(即DBS)或毁损(即RF、SRS或FUS)。虽然已经有人尝试比较不同治疗方式的结果，但还没有大型的前瞻性试验将SRS与其他毁损治疗和/或DBS进行比较。将SRS作为一种治疗方式，需要对每个患者权衡SRS相对于其他技术的优点和缺点。

24.5.1优势

也许SRS最吸引人的地方在于它的无切口性（non-incisional nature）。患者通常对DBS的侵袭性或植入硬件的想法不感兴趣。SRS消除了这两个经常被关注的问题。FUS也是无切口手术，避免了硬件植入，但FUS需要完全的剃头，这在我们的机构经验中可能会使患者放弃FUS，而且其长期结果还没有得到完全确定。此外，一小部分倾向于无切口手术的患者可能没有足够的颅骨特征(即适当的颅骨密度评分)来符合FUS的标准。在我们医院，我们在无框架的人群中进行SRS治疗，为有合并症的患者提供持续的抗血小板药物和/或抗凝药物。这些药物需要停药以保证安全进行脑深部电刺激（These medications need to be held to allow for safe DBS.）。对于某些由于心脏和/或栓塞并发症的风险而不能停止用药的患者，SRS可能是一个合适的选择。与其他手术技术相比，SRS是一种耐受性良好的手术，术后护理更简单，允许患者在SRS治疗后立即恢复正常活动。

24.5.2 缺点

与DBS、RF毁损和FUS相比，SRS治疗的许多缺点源于缺乏可用的神经生理反馈。神经生理反馈在运动障碍手术中通常是有价值的，因为它允许确认疗效和潜在的轻微改进，以达到更好的临床效果或减少不必要的副作用。在清醒的DBS、RF毁损和FUS过程中，这种神经-生理反馈可以通过微电极记录(DBS)、测试刺激(DBS和RF毁损)或低温/能量测试毁损(RF毁损和FUS)来完成。这些方法都不能用于SRS，因为SRS的作用开始较迟，因此，靶向仅仅依赖于成像。考虑到常规成像不能充分分辨Vim，而且常规的Vim间接靶向可能会在患者中显示出差异，以及固有的MRI畸变，确认Vim正确靶向的挑战可能会限制对SRS丘脑毁损术的信心。靶向失效可能是治疗失效和不良事件的主要原因。此外，SRS的延迟效应需要几个月到一年的时间才能对组织产生功能影响，这也可能是另一个缺点，尤其是与其他见效快得多的手术相比。

对于DBS，虽然术中测试可以确认其效果，但只有在手术后的几周/几个月进行初始编程，并需要重新编程，通常需要在患者整个生命周期内更换脉冲发生器，才能达到完全的效果。另一方面，射频毁损和FUS可立即产生效果，这可能对某些患者有吸引力。

毁损手术，如SRS，是破坏性的过程，它会不可逆地改变大脑。传统上，当双侧应用这类手术时，出现构音障碍、吞咽困难和认知功能障碍的风险高得令人难以接受。因此，毁损通常保留作为单侧手术，通常针对患者的优势侧。许多文献详细描述了双侧毁损的禁忌证风险，涉及RF毁损；在SRS文献中，有建议分阶段双侧SRS丘脑毁损术可能是安全的( there is suggestion that bilateral SRS thalamotomy applied in a staged manner may be safe)。然而，双侧SRS丘脑毁损术的经验有限，应保留针对单侧治疗。对于希望控制双侧震颤且有内科条件允许的患者，应考虑将DBS作为一线手术选择。一般来说，鉴于DBS的非破坏性，导致其可逆性和随着疾病进展的时间推移被滴定的能力，DBS已经取代无论是通过射频、FUS还是通过SRS的 毁损，作为治疗运动障碍的一线手术治疗。

24.6 结论

立体定向技术的进步，以及MRI靶向、计划软件的改进，以及对SRS参数的了解的增加，使SRS能够精确地在基底神经节进行局灶性和精确的毁损，以治疗运动障碍。虽然与其他毁损技术和DBS相比，SRS丘脑毁损术的疗效相当，但与DBS相比，SRS靶点的神经生理学确认方面的挑战以及有时无法预测的SRS毁损大小导致了较高的并发症发生率。对于无法安全接受或拒绝DBS术的严重致残性震颤患者，应考虑SRS丘脑毁损术，并由具有丰富经验的神经外科医生实施——在DBS、RF（射频）毁损或FUS（聚焦超声术）中，在没有神经生理学绘图的情况下靶向Vim可能具有挑战性。目前关于SRS苍白球毁损术的数据是有限的，并且与视觉并发症相关，限制了它的使用，除非对极其罕见的患者。虽然DBS的出现使许多中心将毁损降至二线手术选择，但SRS治疗具有其独特的优势，在某些选定的患者中可能是唯一安全的治疗选择。