13.1引言

虽然孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumors,SFTs)发生率很低，但因为即使是在全切除术的情况下，疾病有复发的倾向，往往需要采取包括辅助放疗等多学科的治疗方法。与许多其他颅底或脑膜肿瘤一样，立体定向放射外科(SRS)已成为提供安全和有效的疾病控制的重要组成部分。相对于周围结构的血管增加、强烈的对比强化和清晰的边缘界限，使SFTs成为SRS治疗的理想靶区（Increased vascularity relative to surrounding structures, avid contrast enhancement, and clear margin demarcations make SFTs ideal targets for SRS），虽然尚不清楚理想应用SRS治疗的阶段时机，因为这类意图（invention）主要保留针对术后阶段。分子特征和病理亚分类为SFTs的进展提供了更多的见解，并可能为优化SRS的医疗提供未来的机制。

13.2 发病率和发病机制

孤立性纤维瘤（SFTa）是中胚层起源的软组织肉瘤（SFTs are soft tissue sarcomas of mesodermal origin）。占所有颅内肿瘤的0.4%和脑膜病变的2.4%，其在所有患者群体中都是罕见的。诊断的平均年龄为43岁，大多数SFTS是在生命的30至50岁之间诊断的，只有10%的所有病例出现在儿科人群。性别易感性以男性为主，男女发病率之比为1.4:1。从1928年Bailey、Cushing和Eisenhardt最初的描述到1993年的重新分类，SFTs被归类为一种血管细胞亚型脑膜瘤（an angioblastic subtype of meningioma），并主要被称为血管外皮细胞瘤[known predominantly as hemangiopericytomas(HPCs)]，直到最近世界卫生组织对命名进行了修订。与大多数脑膜瘤一样，SFTs通常表现有硬脑膜附着，但具有较高的血管密度（with higher degree of vascularity），并且易于局部复发，偶尔会转移。最初的推测是起源于整个中枢神经系统(CNS)中大量存在的硬膜毛细血管周细胞和毛细血管后小静脉，最近的研究表明这些肿瘤起源于纤维母细胞，促使“血管外皮细胞瘤”不再作为SFT的诊断实体[Originally presumed to be developmentally derived from the pericytes of dural capillaries and postcapillary venules present in abundance throughout the central nervous system (CNS), recent studies have suggested that these tumors originate from fibroblasts prompting the retirement of “hemangiopericytoma” as a diagnostic entity in favor of SFT]。即使被认为是不同的诊断实体，HPCs(血管外皮细胞瘤)和SFTs（孤立性纤维瘤）已知共享12q13位点倒置的遗传改变，导致NAB2和STAT6基因的融合[were known to share the genetic alteration of 12q13 locus inversion resulting in the fusion of NAB2 and STAT6 genes]。在2021年更新的世界卫生组织(WHO) CNS肿瘤分类中，放弃了2016年制定的I级SFTs和HPCs的组合，只采用SFT命名法，同时保持三层系统的总体结构。

组织学上，间质主要由梭形细胞组成，血管密度高。这些丰富的异常血管呈“鹿角”状。肿瘤细胞的形态和免疫组化染色模式(STAT6+， CD34+， vimentin+)都不是SFT所特有的，组织病理学诊断是根据组织的整体模式进行的[Histologically, the stroma consists largely of spindle cells and is highly vascular. These abundant, abnormal blood vessels exhibit a “staghorn” geometry. Both the shape of the tumor cells and the pattern of immunohistochemical staining (STAT6+, CD34+, vimentin+) are not unique to SFT, and histopathological diagnosis is made based on the overall pattern of the tissue.]。最近，在SFT/HPC中存在一种独特的融合基因，NAB2-STAT6，已得到描述，并可能在SFTs包括脑内和脑外的转移能力中发挥作用。一些组织学特征有助于排除其他类型的肿瘤，如在SFT中存在的因子XIIIa，但在影像上可能类似于SFT的脑膜瘤和血管球瘤中不存在。SFTs是II级和III级病变，高度细胞性（highly cellular），II级和III级的区别在于每个高倍镜野中出现多于5个的有丝分裂像。根据Ki-67标记指数，增殖率一般在10%左右。

13.3影像学诊断

孤立性纤维瘤（SFTs）几乎完全是孤立性的，幕上病变也见报道，但很少发生在后颅窝和脊髓。X线表现通常为小叶状，并有侵袭相邻骨质的倾向。靠近颅底的位置让手术接近和定位靠近关键功能和血管结构的病灶具有挑战性，通常需要次全切除术，而非全切除术。在这些情况下，如果不开始辅助治疗，可以迅速发生的局部进展是一个巨大的风险。

症状表现由肿瘤肿块占位效应引起，可能包括头痛、恶心、呕吐，偶尔有视乳头水肿。癫痫发作和四肢瘫痪等神经功能障碍虽然不太常见，但也会发生。由于血管供应旺盛（avid vascular supply），也有报道SFT会导致蛛网膜下腔出血，尽管这种罕见的现象是早已罕见的疾病。

在计算机断层扫描(CT)上，SFTs表现为相对于周围脑实质的高密度，低密度灶分散在肿瘤中，代表血管增生产生的血管流空。SFTs明显强化，但不能典型地显示能进一步将其与脑膜瘤区分开来的相邻骨结构的骨质增生或内部钙化。

在磁共振成像(MRI)上，SFTs确实具有脑膜瘤的一些影像学特征，即在T1和T2上，HPCs与灰质呈等信号，对比增强，边界清晰。与典型的脑膜瘤不同，SFTs的增强模式是不均匀的，边缘有更多的分叶。MR波谱形式的分子成像也有助于SFTs的鉴别诊断，SFTs具有高肌醇峰和无丙氨酸峰，与典型脑膜瘤相反[with high myoinositol peaks and the absence of alanine peaks in SFTs, the converse of that seen in typical meningioma]。

传统的血管造影术不仅可以用于基于缺乏早期静脉引流的动静脉畸形的初始影像诊断，而且可以为所期待的手术切除提供栓塞治疗途径（but also afford access for embolization in anticipation of surgical resection）。

13.4放射外科治疗

与其他局限性的局灶性颅内病变一样，SFTs是SRS辅助放射治疗的首选靶体。有证据支持在Gamma Knife®、Cyberknife®和其他LINAC SRS平台上的连续多个点上使用SRS治疗残留和/或复发性SFTs，且显示出有一系列的疗效(总结见表13.1)。

表13.1 SRS治疗孤立性纤维瘤(血管外皮细胞瘤)病例综述。

一项对SFTs的现有研究的综述显示，在几乎所有患者中，手术干预已作为初始主要的治疗方式，而SRS则作为治疗过程的一部分。在不同的研究中从手术切除到SRS治疗的时机有所不同，一些患者仅根据影像学记录的进展而接受SRS治疗，而另一些患者仅基于存在残留的疾病，特别是当证明病理属于WHO III级。图13.1和13.2提供了用SRS管理SFT的两例临床患者。

图13.1一名63岁的女性患者，在全部手术切除60个月后复发结节性疾病(红色箭头)，并伴有天幕残余疾病(A)。由于缺乏周期性成像，2个月后进行短间隔扫描，显示有明显生长(B)。照射边缘剂量15 Gy，继续常规监测成像，显示第二次SRS治疗后36个月照射野外复发完全缓解(C)。

图13.2一名48岁男性接受辅助的单次伽玛刀放射外科治疗斜坡背残留的SFT (A)。使用的处方剂量为17Gy照射至50%等剂量线。2 -年(B)和5 - 年(C)，轴位增强脑MRI显示SFT的大小明显减小。然而，在6年的随访时间点，在大脑MRI上发现肿瘤复发(D)。患者随后接受了调强放射治疗。

在大多数研究中，单次SRS治疗SFT的剂量参数显示，平均边缘处方剂量一直是15-17 Gy，平均治疗体积范围为1 - 8 cm3。虽然在这些最大的多中心研究中，单因素分析中已证明SFTs的边缘剂量高于或低于16Gy、肿瘤体积和WHO分级可以预测局部控制，但在多因素分析中，只有边缘剂量和肿瘤分级仍然显著。来自匹兹堡大学医学中心(UPMC)的单中心数据模拟了这些发现，生存期较短与较高的肿瘤分级和较低的边缘剂量相关。这些数据支持这样一个概念，即SFTs的分子特征可能是对SRS反应的决定因素，世卫组织分级可能决定根据当地控制率确定确定治疗疗效所需的边缘剂量。Kim等人也发现了类似的结果，在WHO II级和WHO III级的病灶中，局部控制率分别为90%和84%。值得注意的是，本研究中II级和III级病变有效接受的中位边缘剂量均为16-17 Gy。

如前所述，SFTs表现出有转移的能力，这一发现被SRS治疗后疾病的野内和野外复发率所证实。虽然SFTs不是其他脑膜上皮肿瘤亚型的典型特征，但SFTs会隐袭性复发，显示其除了在治疗区域内之外，还会在初始SRS靶体积以外出现为新的病变。在国际放射外科研究基金会(IRRF；过去称IGKRF)的来自8个国际中心的90例患者的经验中，78%的进展性病变为野外复发，22%的病变为野内生长。同样，在梅奥诊所的经验中，7名SRS治疗后复发的患者中有4名不在治疗靶区范围内。虽然很难得出结论，认为偏远的部位出现疾病进展就需要改变靶区的勾画、剂量，甚至是所选择的辐射方式，但这些数据强调了需要持续的和彻底的随访成像，因为在这些背景下，重复使用SRS治疗对长期控制疾病仍然有效。

SRS的主要剂量限制之一是避免损伤危及器官或发生放射副反应(AREs)。在表13.1所参考的研究中，42例患者中共有2例患者，仅有2例文献证明存在AREs，且仅有1例患者出现症状。与转移性疾病相比，SFT治疗的平均边缘剂量是中等的，低AREs发生率是直观的，尽管在制定治疗计划时需要考虑到所接近的视觉器官、耳蜗和脑干的关键结构，特别是在有反复SRS治疗或既往接受外照射放疗的患者的背景下。

13.5未来的发展方向

尽管基于多项长期结果研究，SRS治疗孤立性纤维瘤（SFTs）的局部肿瘤控制是有效的，但在过去30年里，SRS治疗SFTs并没有太大的进展。无论是否加入SRS治疗，化疗在治疗中被反复认为是无效的。然而，数据支持不同病理病变级别的结果存在显著差异。此外，包括SFTs在内的颅内肿瘤分子分类的最新进展为患者和供应商提供了靶向治疗的新途径，包括免疫调节制剂。考虑到SFTs有强烈的血供，以及它们坚持通过聚焦放射外科治疗的能力，也许未来的研究有必要有效地检查SRS治疗和新的全身治疗的潜力，包括但不限于通过贝伐珠单抗或激酶抑制剂，如伊布替尼（ibrutinib,）阻断VEGFR，而这可能会增强放疗的效果，提供更好的长期控制。

13.6结论

孤立性纤维瘤（SFTs）是一种罕见但具有进袭性的非星形细胞性颅内肿瘤，如果不治疗，有局部复发和转移的倾向。虽然SRS治疗在很大程度上被用作初始主要的切除手术的辅助手段，但它为建立长期的肿瘤控制提供了安全有效的手段。未来的研究旨在优化相对于切除术的SRS治疗时机，以及额外的局部或全身化疗，可能进一步扩大SRS治疗对这种隐袭性（insidious）疾病的作用。