一、 研究概述
目前,对急性缺血性脑卒中(AIS)患者的治疗选择,通常认为MRI具有一定的附加价值,比如美国卒中指南就推荐,若初次头颅扫描提示患者无脑梗死或提供的信息有限,就需要对患者进行MRI检查。但是,AIS患者是否真的有必要同时进行CT和核磁共振检查呢?答案或许不是。
2022年7月21日,发表在《JAMA Network Open》上的一项研究调查了卒中患者单纯行CT扫描是否与CT联合MRI检查一样有效。研究共纳入246名患者,实验组123名患者增加了MRI检查,而对照组123名患者仅接受CT扫描。研究人员对患者出院时(依赖性,即需要在他人帮助下执行日常生活任务,或死亡)和发病一年后(卒中复发或死亡)的临床预后进行了随访。
研究小组发现,与单纯的CT检查相比,接受CT和MRI联合检查的患者实际上具有更高的出院时依赖率或死亡率、更高的入院一年后卒中复发或死亡率以及更高的住院死亡率。虽然组间差异无统计学意义,但这些结果符合标准,可以表明单纯CT检查并不劣于CT-MRI联合检查。
值得注意的是,这项观察性回顾性研究的数据来自于成年AIS住院患者的电子病历,这些患者的入院诊断均基于CT结果做出。患者的入院时间仅限于2015年1月至2017年12月。
在508例符合标准的患者中,246例进行了倾向性评分匹配分析,最终被纳入本项研究。中位年龄68岁,其中男性占53%。实验组和对照组患者除冠状动脉疾病史和慢性肾病史之外,无显著差异。
入院诊断由北卡罗来纳大学医院综合卒中中心神经内科的值班住院医生做出。允许住院医生在不进行会诊的情况下自主决定是否行MRI检查。在123例MRI检查中,111例无除卒中或神经症状以外的明确适应症。
同时,这项非随机研究存在出现未被测量的混杂因素和偏倚的可能。
文章来源:Cabral Frade H, Wilson SE, Beckwith A, Powers WJ. Comparison of Outcomes of Ischemic Stroke Initially Imaged With Cranial Computed Tomography Alone vs Computed Tomography Plus Magnetic Resonance Imaging. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2219416. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.19416
二、 作者自述
德克萨斯大学加尔维斯顿医学分部William J. Powers博士领导的研究小组表示,“1999年至2008年期间,MRI在卒中患者中的使用率从28%增加到了66%”,但他们并不清楚这一附加的影像学检查是否可以为卒中患者的评估带来附加价值。“如果MRI确实不是卒中评估的必要手段,那么跳过MRI可以减少不必要的影像学检查。”
研究小组指出:“面对MRI使用率的增加,卒中后增加MRI检查与临床结局相关性的研究数据却仍然不足。出于病因学分型、损伤严重程度评估、提供预后成像生物标志物以及评估早期卒中复发风险等多种原因,AIS患者常规上会接受CT和MRI的联合检查。但是我们发现,在出院时和发病一年后的临床结局方面,入院时单纯行CT检查的影像学诊断策略并不劣于CT联合MRI检查,所以仍然无法在这类患者中推测MRI检查对CT检查的附加价值。”
尽管如此,研究人员还是提醒称:“本研究数据只针对在初次CT检查外增加MRI检查的AIS住院患者。对于其他可能使用MRI检查的情况,如初始成像选择、短暂性脑缺血发作、无法确诊的病例以及醒后卒中患者而言,本研究的数据可能并不适用。”
但更重要的是,只有6.5%的匹配患者接受了血管内治疗。
Powers 和其团队指出:“未来研究需进一步确定那些能从MRI检查中获益的AIS住院患者。目前90%以上的AIS患者除了接受CT检查外,也会接受MRI检查,但鲜有数据表明增加MRI检查是否与改善患者预后相关。我们的研究数据来自一个三级转诊医疗学术中心,有全天候轮班的神经科住院医生和受过专科培训的血管神经科医生,因此我们不能否认,这些研究结果可能难以在其他中心推广。”
在《JAMA Network Open》同期随附的述评中,芝加哥洛约拉大学斯特里奇医学院的两名医学博士Michael Teitcher和Jose Biller称这项研究具有“非凡的”意义。
他们写道:“因为卒中临床实践中普遍将CT联合MRI作为常规检查之一,因此(这项研究)具有重要的意义。临床医生作为医疗资源的管理者应该问一问,诊断检查提供的附加信息是否对患者的预后有帮助。”
Teitcher博士和Biller博士都认为:“在一些情况下,增加MRI检查仍然是合理的。但这项研究起码可以让医疗从业人员停顿一下,重新思考在CT检查中常规增加MRI检查是否有价值。”
在《JAMA Network Open》同期随附的另一篇述评中,澳大利亚皇家墨尔本医院的Bruce Campbell博士强调,“我们在评估卒中患者是否真的需要补充影像学检查——尤其是MRI检查时,必须保持谨慎的态度”。
他认为:“影像学检查能否改变患者的死亡率可能并不是我们要问的问题。卒中后行MRI检查可以帮助确定诊断结果,判断卒中病因、抗凝时机和卒中发病部位(如是否出现症状性狭窄),以及评估预后或潜在的小血管疾病严重程度等等。提出这些有效的临床问题可以帮助我们选择最佳的治疗方法,从而促进临床护理水平的提升。”
Campbell博士还指出,“已被证明可以显著降低卒中死亡率的干预措施寥寥无几,一般都只能降低残疾或卒中复发率。因此,入院急性期的诊断检查与死亡率不相关也就不足为奇了。”
Teitcher和Biller都呼吁展开相关的前瞻性研究,以评估MRI对卒中患者的价值,但Campbell称:“由于达到最小临床显著性差异和控制混杂变量所需的样本量巨大,因此我们能否获得这些证据面临着更大的不确定性。”
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容