患者基本信息：男性，70岁。

主诉：言语不清、右侧肢体乏力1.5小时。

术前查体情况：

NIHSS评分：18分；mRS评分：5分。

既往史：

高血压病史、有房颤病史，未抗栓治疗。

头颅CT平扫显示LMCA-M1段可见高密度征，CTA-MIP可见闭塞段两端血管腔显影清晰，LM1段中远端、LM2段管腔充盈不足，LACA、LPCA通过软膜动脉部分代偿LMCA供血区。

1. 左侧大脑中动脉M1段闭塞；

2. 心律失常，心房颤动；

3. 高血压3级（很高危）。

●右侧腹股沟韧带下置入8F股动脉鞘。

主动脉弓造影提示：I型弓，LICA-C1段以下路径尚可。

●利用同轴技术:泥鳅导丝携带5F单弯外衬8F导引导管置于LC1远端。

LMCA-M1起始部即已闭塞，闭塞处可见“杯口征”。

提示:心源性栓塞。首选直接抽吸。

●不是所有的病人都适合裸奔。

不是所有的病人、导管都适合裸奔。经过对病人血管条件的评估，和对React️™71、68导管到位性的把握，沿导引导管送入React™71导管，进行 “裸奔”， 导管不负众望，快速穿越LICA虹吸部的弯道并到达闭塞处。紧接着通过React™71导管负压抽吸1分钟左右后，负压消失，回血良好，间接提示LM1血管再通。

●ADAPT技术抽吸取栓1次后，通过React™71导管于LICA远段造影，提示LMCA完全再通，前向血流mTICI分级3级，无血栓向左侧大脑前动脉或经前交通动脉向右侧前循环逃逸。

术后即刻头颅CT：左侧尾状核头、壳核、苍白球、内囊后肢等处高密度影，提示上述区域血脑屏障不完整；通过能谱CT去碘重建后高密度影完全消失，提示暂无术后高灌注出血等。但血脑屏障破坏容易发生出血转化。图片↓

术后第五天头颅MR：左侧基底节区混杂信号影，考虑为脑梗死灶内有渗血。

原创:赵宝元医生-武威市中医院

挖地道一样“裸奔"抽吸，结合SWIM支架十抽吸，开通高负荷血栓闭塞颈内动脉。

患者男性,50岁，“突发意识模糊，左侧肢体失动2小时”入院。

既往有糖尿病史。

入院后心电图示:心房颤动。

急查CT无出血。

NIHSS评分14分。

1.心源性栓塞；

2.右侧颈内动脉糸统急性闭塞。

符合血管内治疗三个“6”原则。

时间＜6h，NIHSS评分14分，CT-ASPCTS评分７分。DWI浅淡高密度影。

考虑大血管闭塞静脉溶栓不能再通，直接行血管内介入治疗。

入院后核磁共振示:DWI示右侧大脑半球浅淡高密度影提示大脑中区域急性梗塞。提示上干、下干区域损害，内囊和大脑前未受累。

急诊介入血管内取栓治疗，造影示:弓上血管右侧颈内动脉显影浅淡，右侧颈内动脉起始部闭塞，造影剂呈火苗样窜动，未向颅内供血，提示:远端闭塞。左侧颈内动脉大脑前未向右侧代偿。

●镇静+局麻：患者躁动不安给予右美托米定200ug(1ug/kg)---15ml泵入（10分钟）(镇静平衡，无心率变化)-6ml/h-微调。

●同轴技术通路建设：右侧股动脉置8F动脉鞘，0.035in泥鳅导丝携带5F单弯导管外衬8F导引导管同轴到达右侧颈总动脉近分叉处。撤出单弯导管和泥鳅导丝。

●裸奔抽吸负荷减容：通过导引导管将6F通桥中间导管置于颈内动脉起始部，裸奔"边抽吸边上，抽吸3次，到达C4段，但以远血管仍不通畅。

●微导管导引中间导管到位抽吸：考虑中间导管通过海绵窦端迂曲，有可能损伤眼动脉或造成血管损伤，微导丝携带微导管，在中间导管支撑下到达C6-M1起始部，撤出微导丝和微导管，中间导管再次边抽吸边上至M1起始部，抽出部分血栓，中间导管手推轻微造影示大脑前通畅，大脑中动脉起始部以远仍不通。--见到了曙光

●支架+抽吸-裸支架导丝---抽拉结合

支架置入：再次将微导丝偿试通过M1段，到达大脑中动脉分叉部分，跟进微导管至分叉部，通过微导管释放slitare4ⅹ20mm取栓支架，静置5-10分钟，向前跟进通桥6F中间导管至M1。

拔出微导管，裸支架导丝一抽拉结合：缓慢撤出微导管与体外，保留中间导管最大管腔，充分进行中间导管抽吸30秒-1分钟，边回拉支架的同时抽吸中间导管，将支架半收拢入中间导管一体撤出。抽出大量黯红色血栓，支架内抓出黯黑色血栓。下图↓

抽吸8Fguiding导引导管后手推造影示大脑中动脉上干、下干通畅，远端血流良好，但上干、下干分叉后血管内仍有发白，考虑仍有血栓或斑块。

再次取栓:再次将支架置于M2段上干，释放支架，跟进中间导管至M1分叉近端，抽吸取栓。血流通畅。

术后大脑中动脉推注替罗非斑6ml。

导引导管造影示:右侧颈内动脉和大脑中动脉完全通畅。

术后复查CT造影：少量造影剂外渗。术后６小时内左侧上下肢肌力2级，问答基本切题，言语流畅。

1.中国人群IACS发病率高，支架十抽吸→抽拉结合方法进行血管复流更为合适。

2.栓子或者游动的血栓很容易卡顿在分叉血管处或者穿支动脉起源处。如果主干血管直径突然变小，提示存在原位血栓性狭窄，游动的血栓不太可能卡顿在正常血管主干上。而ICAS血栓性血管闭塞常常累及动脉主干。

3.支架取栓十抽吸，以支架释放于远端起到滤网阻挡作用防止血栓逃逸，拔出微导管裸支架导丝，中间导管充分抽吸为主。

4.近端火焰样造影剂窜动征象往往提示远端闭塞，支架取栓开通远端前务必进行充分抽吸，抽净近端血管内滞留血栓，防止向远端逃逸。

5.裸奔抽吸，弯道超出超车注意安全，最好在微导丝、微导管导引下前行，防止损伤眼动脉和海绵窦血管。

6.大负荷血栓应用BADDASS取栓技术球囊导管近端阻断血流，裸导丝支架、双抽吸，抽吸力更有利。

7.术中首选给予糖蛋白ⅡbⅢα抑制剂，使血小板灭活，继而避免发生反复的血管闭塞。

8.高负荷血栓术前做好去骨瓣减压的患者沟通，必要时及早去骨瓣以减压保存生命。

原创:赵宝元医生-武威市中医院

患者70岁，心房纤颤，突发意识模糊，右侧肢体失动2小时，NIHSS评分20分，行血管内治疗。

MR检查DWL显示:左侧大脑中动脉闭塞。

下图↓滑动查看

经右侧股动脉入路，8Fguiding到达C1段起支撑，微导丝、微导管导引下(不通过血栓)通桥070中间导管到达M1段接触血栓部位，保持中间导管稳定进行负压抽吸，无回血，负压下下移中间导管仍无回血，在负压抽吸下缓慢回撤中间导管至8Fguiding后迅速回撤至y阀内。抽吸8Fguiding至血流畅，无血栓。

抽吸出2块血栓：

术后造影血流通畅，无残余狭窄。

术后第2天复查CT无出血，无明显梗塞灶。

1. 取栓手术，策略大于操作。

中国ICAS高发，使用抽吸疗法，需有充足预判为非ICAS病变。本病例结合病史、CT平扫所示高密度征、造影所示闭塞处“杯口征”、"刀切征、截断征"表现，支持为心源性栓塞。

2. 取栓手术，操作需谨慎。

不是所有的血管情况、导管都适合“裸奔”，盲目“裸奔”可能导致动脉夹层，给病人造成极大伤害。

3.掌握规范，稳步推进导管，盲目“飘逸和弯道超车"事故多发。养成"慢功出细活"的习惯，在微导丝导引下，步步为营，稳扎稳抽稳取。

任何偏执的、粗暴的习惯都会付出代价。

原创:刘永昌、李严医师 分享

从2015年前，举步维艰的黑暗；到2015年，指南更新的曙光；再到今日，取栓终成主流。取栓是什么？是一次手术？是一项技术？

它是一门艺术。一台手术的成功，离不开术前的思考判断，离不开术中的妥帖操作，离不开术后的复盘总结。

患者基本信息：

主因意识不清伴右侧肢体无力3小时入院。

查头CT：未见出血，以脑梗死收入院。

右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见不自主活动。心房颤动。NHISS评分21分。

术前检查影像：

首先结合病史特点、辅助检查及临床表现，突发起病、意识障碍、凝视、偏瘫、失语，考虑大血管闭塞；心房纤颤、DSA影像特点、发病部位为颈动脉起始部（心源性栓塞好发部位），考虑发病机制考虑为心源性性栓塞。

根据发病机制，制定手术策略-首选抽吸。

抽吸策略：针对近端大负荷量血栓，采取大管径、强负压、轻接触、瞬间高负压等技术进行抽吸。

抽吸过程：由8F导引导管支撑，0.035in超滑导丝导引React™71导管置于血栓起始部，每次轻接触，抽吸1-2分钟，部分血栓可直接抽出，部分血栓需将React™71导管撤出体外，头端可见大量血栓，同时部分血栓嵌入导管内。

目前针对颈动脉起始部心源性血栓，首选抽吸，而不同的血栓性质及病变特点，导致效果千差万别。但大口径、顺应性好、稳定度高的抽吸导管可在一定程度上解决这一难题：

① 以上病例使用React™71导管抽吸，没有发生逃逸，达到预期效果。

② 需分次才能取出完整的血栓，对于导管的稳定度有较高要求，导管强度必须能支撑多次到位。在顺应性好的同时，保证了导管的稳定度，保障了手术的顺利完成！

男性，71岁，醒后卒中，被发现意识不清4小时。

术前查体情况:轻度意识朦胧，口齿不清，右侧凝视，左侧肌力2级，NIHSS评分18分。

既往史:高血压，房颤，未抗凝。

CT提示基底动脉高密度征。

CTA：基底动脉尖闭塞。

心电图提示房颤。

DSA：右侧椎动脉发育不良，基底动脉动脉未显影。

左侧椎动脉造影：基底动脉尖闭塞。

双侧颈动脉造影未见后交通动脉发育。

6F 70cm长鞘作为支撑导管，React™ 71到达血栓部位抽吸。

使用同轴技术将React™ 71送至血栓处。

抽吸过程:20ml注射器持续负压抽吸，抽吸起始React™ 71轻轻向前推进接触并摄取血栓，随后保持管头不动持续抽吸10秒左右，若未见血液显著回流(可能衔住了血栓)，缓慢回撤导管直至血液明显回流。观察抽出的血液中有无血栓。本例患者抽吸了2次直至血液回流通畅。随后轻轻手推造影证实闭塞血管恢复通畅。

术后基底动脉尖完全开通，远端无灌注缺失。

1. 基底动脉尖血栓首选抽吸。

2. 取栓手术，操作需谨慎。

不是所有的血管情况、导管都适合“裸奔”，盲目“裸奔”可能导致动脉夹层，给病人造成极大伤害。应该在微导丝辅助下中间导管稳妥到位。

3.掌握规范，稳步推进导管，盲目“飘逸和弯道超车"事故多发。养成"慢功出细活"的习惯，在微导丝导引下，步步为营，稳扎稳抽稳取。

任何偏执的、粗暴的习惯都会付出代价。

患者，ⅹx花，女性，66岁，反复发作头昏、头晕，以"言语不利，意识模糊，呈嗜睡"入院。经核磁检查脑干和双侧小脑急性期梗塞灶。

患者入科后评估NlHSS评12分，DWL-ASPECT评分6分。考虑为基底动脉闭塞可能。

已超过了溶栓治疗黄金时间，行血管内治疗机械再通。

造影显示:左侧椎动脉纤细，Ⅴ4段以远未向远端供血。左侧椎动脉为优势椎动脉，V1-V4段血管正常，V4段以远未向远端供血，考虑闭塞。

决策:血管内支架机械取栓。

●建设通路:

更换8F动脉鞘，0.035in泥鳅导丝携带5F单弯造影导管和8F导引导管同轴到达左侧椎动脉V1段起到通路和支撑作用。

微导丝携带微导管，将5F125cm银蛇中间导管到达V3段，微导丝偿试通过闭塞部位到达基底动脉尖部进入左侧大脑后动脉P1段。跟进微导管到达基底动脉尖部，微导管造影可见大脑后动脉通畅。

回撤微导管造影可见基底动脉尖和双侧大脑后动脉通畅。

●释放取栓支架:

将6X30mm支架释放于基底动脉尖部。

支架释放后微造影可见基底动脉尖和双侧大脑后显影。

支架放置5分钟使支架充分展开，微造影可见基底动脉血流通畅。

●抽-拉结合取栓

1.裸支架导丝:

缓慢拔出微导管于体外，最大限度增加中间导管管腔，有利于抽吸。

2、充分抽吸:

跟进中间导管至基底动脉超始部，利用50ml自制负压卡口注射器连接中间导管进行负压抽吸。抽吸出黯红色血栓。

3.回拉支架:

负压抽吸中间导管的同时，将取栓支架缓慢拉入中间导管撤出体外。

4.抽吸清理通路：

继续抽吸中间导管直至血流通畅。

1.造影显示:基底动脉血流通畅。远端供血良好，双侧大脑后动脉供血良好。

2.基底动脉中下段重度狭窄。