病例简介

徐某，女，36岁。闭经半年，左侧鼻腔不通3个月，左侧耳鸣、听力下降2个月伴间歇性头部胀痛不适，无明显视力障碍，无鼻腔出血、流液；术前平均心率达110bpm。

体检：嗅觉、视力视野正常；左耳听力轻度下降，无面瘫，伸舌正。

MRI T2和冠、矢、轴增强序列和平扫CT如下图。

内分泌检查示游离T3、T4和总T3、T4和促甲状腺素轻度升高，PRL、血皮质醇正常。外院经鼻腔活检病理为神经内分泌肿瘤，类癌可能。

手术过程

术前活检病理提示恶性肿瘤可能，因瘤体巨大肿瘤内科和放疗科建议神外尽量切除肿瘤，减轻瘤负荷，以期提高放化疗效果；又因疫情期间血液供应紧张，大范围切除担心术中失血过多出现危险。故手术计划先经鼻内镜切除肿瘤，根据肿瘤质地、血供和术中病理决定下一步手术策略。

常规经鼻内镜手术顺利切除筛窦、蝶鞍蝶窦、斜坡肿瘤，质地软、肿瘤血供较丰富，出血400ml。术中左侧颈内动脉斜坡旁段裸露，用带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖。术中冰冻病理报告为不典型垂体腺瘤可能，提示应该尽量切除肿瘤。因左侧颈内动脉外侧、中颅窝肿瘤体积大，经鼻内镜不能切除，于是选择左侧上眼睑切口经眶内镜切除残余肿瘤（附视频）。作左侧上眼睑及其外侧皮纹切口，显露眶外侧壁至眶上裂、眶下裂，磨除二者延长线外侧的眶外侧壁即蝶骨大翼即见肿瘤，质地和血供与经鼻所见一致。切除肿瘤后中颅底硬膜有裂口，取大腿阔筋膜、肌肉和脂肪填塞，未置引流。

术后复查CT、磁共振显示次全切除肿瘤，左侧岩尖突向CPA肿瘤残留（如下图），病理为不典型垂体腺瘤，术后垂体激素除总T4轻度升高、皮质醇略低外基本正常。患者拟入组替莫唑胺联合放疗的临床试验。

颈内动脉前方稍高信号为鼻中隔黏膜瓣，前外侧高信号为填塞脂肪，其前方为肌肉、阔筋膜和止血材料。

讨论

首次采用经上眼睑经眶入路内镜下切除鞍旁、中颅窝硬膜外肿瘤，入路直接、操作简单，创伤小，几乎无失血；在内镜抵近观察直视下，使用角度吸引器可以切除鞍旁中颅窝较大范围肿瘤。解剖研究显示，该入路可以很好地显示鞍旁、中颅窝硬膜外区域，可以磨除岩骨尖到达CPA；切开颞极硬膜可以显露和处理硬膜下甚至脑内病变。本例未能切除CPA肿瘤有点遗憾。初步体会，经该入路切除鞍旁、中颅窝硬膜外质地较软、血供不太丰富的肿瘤是可行的，也是很安全的。

手术视频