【微妙通远】许俊杰教授：普微森MidAccess™导引导管辅助治疗急性大脑中动脉闭塞1例

前言

随着神经介入领域新材料、新技术的不断创新，普微森医疗利用现代化管理、科技手段，通过永无止境的创新、精益求精的完善和国内一流临床专家的合作，研发出了更加适合中国患者的微创医疗器械，赋能医者快速精准让患者获益，提高病患生存质量。

急性大动脉缺血，NIHSS评分、颅脑CT平扫ASPECTS评分大于6分、发病6h以内或符合DAWN/DEFUSE 3研究入组标准的患者，是急诊经皮颅内动脉取栓术的指征。《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》指出推荐的治疗方案包括：血管内血栓抽吸技术、动脉溶栓、急性期颅内血管成形术和支架置入术。目前使用最多的技术是血管内血栓抽吸术。

作为普微森医疗学术交流专栏，专注急性大动脉缺血、动脉粥样硬化、颅内动脉狭窄、动静脉畸形、动脉瘤等介入治疗的临床经验分享。本期为大家分享嘉兴市第一医院的许俊杰教授带来的普微森MidAccess™导引导管辅助治疗急性大脑中动脉闭塞1例，以下为您精彩呈现。

病例

简介

患者基本信息

女性，51岁，因“言语含糊伴左侧肢体无力4小时”入院。

简要病史

患者4小时前（2022年7月9日 14:30）无明显诱因下突然出现言语含糊，伴左侧肢体无力，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热，无意识不清和抽搐，无胸闷气促等。休息后未见好转，2022年7月9日 15:38到达我院急诊，2022年7月9日 15:45送检急诊CT，2022年7月9日 15:50急诊头颅CT：未见明显异常。2022年7月9日 15:40神经内科医生接诊，考虑患者为脑梗死，NIHSS评分：11分，有溶栓适应症，无溶栓禁忌症。向家属告知静脉溶栓风险及获益后，家属知情同意谈话签字同意溶栓治疗。于2022年7月9日 16:06予阿替普酶针6.8mgiv 1min，阿替普酶针61.6mg iv 1h（体重76kg）静脉溶栓治疗，DNT时间28min，开始溶栓时血压129/84mmHg。开始用药后观察患者无明显不良反应，遂于静脉溶栓同时由医护人员护送，拟“脑血管意外”收住入院。

入院查体情况

T：耳36.3℃，P：63次/分，R：13次/分，BP：149/83mmHg，意识清，言语含糊，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，余颅神经阴性。脑膜刺激征阴性，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，右侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性，左侧肢体痛觉减退。心浊音界不大，心率：78次/分，律齐，肺部听诊无殊，腹软，无压痛，双下肢无水肿。发病前改良Rankin评分：0分，入院时洼田饮水试验：2级，NIHSS评分：11分，改良Rankin评分：5分，GCS评分：15分。

术前影像学检查结果

颅脑/胸部CT平扫（本院，2022年7月9日）：脑CT平扫未见明显异常。胸部CT平扫未见明显异常。附见：左侧上颌窦炎症；甲状腺左叶结节。颅脑CTP（本院，2022年7月9日）：右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄；左侧大脑后动脉胚胎型。CTP示右侧大脑半球TTP、MTT延长、CBV及CBF稍下降。附见：右侧颈内动脉交通段钙化斑，管腔轻度狭窄。左侧上颌窦炎。

术前CT平扫：可见右侧大脑中动脉供血区密度稍偏低，脑皮质肿胀，脑沟变浅、消失，无明显出血征象。

术前CTA：可见右侧大脑中动脉重度狭窄至闭塞，远端分支稀疏，与临床症状体征对应，考虑为责任血管。

术前CTP：可见右侧大脑中动脉供血区大片缺血灶，缺血半暗带相对仍较大，有手术指征。

治疗

过程

术前讨论

与患者沟通，征得患者及家属同意后，选择经皮颅内动脉取栓术。

术中器械

普微森MidAccess™导引导管

取栓支架（4mm×20mm）及配套微导管
微导丝（0.035in、0.014in）
8F长鞘

手术过程

核查患者身份后，患者平卧DSA床全麻后，用碘伏常规消毒手术区皮肤，铺无菌巾单，取右侧股动脉为穿刺点，Seldinger法穿刺成功后置入8F长鞘，行经皮选择性动脉造影+脑血管造影见右侧大脑中动脉M1段分叉处原位狭窄伴血栓形成，远段血管部分显影，血流明显偏慢，结合病史症状考虑右侧大脑中动脉闭塞，征得家属同意后行取栓手术。

在0.035in微导丝带领下，将长鞘超选至右侧颈内动脉C1段；将普微森导引导管在微导丝带领下超选至右侧颈内动脉C4段；取支架微导管，在0.014in微导丝带领下，超选至右侧大脑中动脉M2段上干，手推造影远段流出道显影，首过效应阳性，遂选用取栓支架（4mm×20mm）一枚，完全释放支架后造影显示右侧大脑中动脉M1段原位血栓形成。50ml注射器抽吸下，抽拉支架2次后，见少许血栓取出，复查造影显示血流通畅2b级，右侧大脑中动脉遗留轻度狭窄。

术前造影：右侧大脑中动脉重度狭窄，远端血流速度明显缓慢。

术后造影：右侧大脑中动脉残留轻度狭窄，豆纹动脉存在无明显缺失，远端血流再通2b级。

患者术后即刻影像及术后情况

术毕即刻造影见右侧大脑中动脉显影佳，各分支动脉血流通畅2b级，无造影剂渗漏，血管内无充盈缺损。

术后磁共振DWI序列：右侧内囊后肢外侧少许梗塞灶，运动、感觉功能影响均较小。

术后CTA：可见右侧大脑中动脉血流恢复，无明显狭窄，左侧大脑中动脉下干似有狭窄，拟药物治疗，3个月后复查。

术后CT灌注：可见右侧大脑中动脉灌注区缺血面积明显减少，血流速度较对侧基本相仿。

术后定期随访情况

患者术后即可复查CT未见出血，转EICU病房监护，期间测血象、CRP稍无明显升高。术后第二天转回我科，少许咳嗽咳痰，无明显肢体麻木无力，饮食饮水无呛咳，大小便可，自诉使用手机时精细动作比发病前稍差。入科后查体：生命体征平稳，言语清晰，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧肢体痛觉对称无减退，心肺听诊无殊，NIHSS评分：0分。继续抗血小板、降脂稳定斑块、改善侧枝循环、营养神经、保护脑细胞、化痰治疗5天后，患者出院。

病例

总结

目前我中心主要采用普微森的导引导管，该产品远端通过性好，可以较好到达颈内动脉C4段以上乃至大脑前动脉A2段，大脑中动脉M1段分叉部，耐负压抽吸，可反复抽吸多次无变形，近端支撑好，治疗器材能有效到达目标血管区域，内腔较大，能很好输送各类球囊、支架等器材。

该病例是一例青年女性，发病急，入院时偏瘫重，目前对于符合取栓指征的，推荐在静脉溶栓后直接桥接动脉取栓治疗而不需要先观察患者对溶栓的反应。尽可能缩短入院-溶栓（DNT）、入院-动脉穿刺以及再灌注时间（DPT）是最重要的目标之一。

该病例血管条件较好，通路较容易建立，患者静脉溶栓后病情改善，右侧大脑中动脉部分再通，但责任血管远端血流明显偏慢。难点在于患者在取栓前症状已有所缓解，家属对取栓治疗期望值相对较高。

对于原位狭窄的脑梗死病人，静脉溶栓效果相对较好。有时一时无法分清病变血管是栓塞还是狭窄基础上的闭塞，目前最常用微导管首过效应，结果相对比较可靠，其他方法还有观察闭塞末段的形态以及其他血管情况、患者有无合并房颤等心脏疾病、有无不稳定斑块等。动脉取栓时应着重评估残余血栓情况，部分病人血管狭窄明显，血流无法维持时需要进行球囊扩张，尽量不放置支架，并需要与家属沟通可能部分穿支动脉无法保全会有部分偏瘫感觉障碍偏盲等症状，动脉内可局部少量推注替罗非班（若未溶栓，建议静脉替罗非班维持24小时后改常规双抗），大脑中动脉主干尽可能保全。

推荐参考《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》可推荐该疾病治疗相关参考指南及文献等。

术者

简介

许俊杰

硕士研究生，嘉兴市第一医院神经内科副主任，嘉兴市脑卒中医疗质量控制中心副主任，嘉兴市脑心同治委员会青年委员。

从事神经内科工作10余年，主持参与多项浙江省卫生厅项目，嘉兴市科技局项目，有多篇论文发表，擅长脑血管病诊治，熟练掌握以缺血性性脑血管为主的多种介入手术。

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