【谈脑论道】本期主题：“博观细取，厚积薄发”之胶质瘤灵魂十问

脑胶质瘤作为中枢神经系统最常见的恶性肿瘤之一，很多人对之谈虎色变，目前以手术、放疗、化疗相结合的综合治疗是常态，但是具体胶质瘤的发病机制、预后、最新治疗手段是什么样的呢？本期特别邀请四川省人民医院神经外科廖晓灵教授深入探讨胶质瘤的前世今生，为每一位患者制定更有效的更精准的治疗策略。

本期访谈嘉宾

廖晓灵教授

四川省人民医院

四川省人民医院神经外科主任医师，肿瘤组、外伤组组长

中国脑肿瘤药物与生物治疗组委员，西南脑胶质瘤联盟委员，四川省医学会创伤分会常委，四川省医学会神经外科专委会外伤组副组长电子科技大学临床医学院双聘教授

发表医学论文20余篇，在国内及省内做《脑肿瘤的治疗进展》、《低级别胶质瘤流程管理》、《胶质瘤病理及分子分型精准治疗》、《颅脑损伤的治疗策略》、《人文医学》、《医患沟通》、《宏扬人文精神，回归医学本质》、《营销与沟通》、《人际沟通与互动》等专业和人文讲演，被誉为最具实战的培训师

本期采访主持人

詹傲主治医师

乐山市人民医院

硕士研究生，毕业于重庆医科神经外科专业

于四川大学华西医院神经外科胶质瘤组亚专业进修学习

四川省医师协会第一届神经外科医师分会神经电生理学组委员、四川省抗癌协会会员

专业特长：颅内肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤)、颅脑外伤、脑出血等神经外科常见病及多发病的诊断

发表SCI2篇，主持乐山市医学重点课题1项，开展新技术1项

乐山市神经外科质控中心秘书

采访

詹傲医生：

胶质瘤是一种严重威胁人类生命健康的脑部肿瘤，因其多发性、不可预测性和致命性被人们所恐惧。您是四川省人民医院神经外科脑胶质瘤专业组组长，是胶质瘤治疗领域的权威专家，请您为我们介绍一下这个中枢神经系统的头号肿瘤——胶质瘤？

廖晓灵教授：

脑胶质瘤是起源于神经胶质细胞的一类恶性肿瘤，年发病率5-8/10万，男/女性别比例：1.4:1，占中枢神经恶性肿瘤的70%，根据WHO分型，分为4级，I、II级属于低级别胶质瘤，III、IV级属于高级别胶质瘤，因为胶质瘤的异质性和侵袭性以及高复发性、高致残性一直是临床治疗的难点和研究重点。

詹傲医生：

胶质瘤是起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，它的分型有很多，请您从分子角度介绍一下胶质瘤是如何起源变异的呢？

廖晓灵教授：

所有的神经细胞都起源于神经干细胞，是它们共同的祖先，神经干细胞逐渐分化产生新的干细胞和限制性更强的祖细胞，最终产生少突胶质细胞、星形胶质细胞和神经元。不同细胞类型的基因突变累积足以诱发胶质瘤。胶质瘤的演化具体分为5个阶段，第一阶段启动生长期，第二阶段癌基因诱导衰老期，第三阶段应激生长期，第四阶段增殖衰老期，第五阶段永生化生长期。治疗中应根据不同类型的分子表达采取个性化的治疗措施。

詹傲医生：

胶质瘤的侵袭过程是怎样的呢？尤其是恶性程度非常高的多形性胶质母细胞瘤它的侵袭通路是什么呢？

廖晓灵教授：

GBM侵袭性相关的三条信号通路分别是Hedgehog信号通路，它是中枢神经系统重要发育事件的关键调节因子；β-catenin-independent信号通路，主要是调节细胞活性和极性；Akt信号通路，能增加MMP-2和MMP-9活性，使肿瘤细胞具有侵入正常脑组织的蛋白水解能力。

詹傲医生：

胶质瘤的治疗中手术是至关重要的第一步，请您谈谈在胶质瘤手术中您的手术策略是什么？在手术中引进的新技术新手段，以及结合自身经验做过哪些改良？

廖晓灵教授：

手术是胶质瘤治疗的第一步也是至关重要的一步，手术的切除程度决定了胶质瘤的预后，胶质瘤手术的原则和策略就是：“最大安全范围切除肿瘤，即最大程度切除肿瘤，最大程度保护功能。“分为两类，第一类是非功能区肿瘤，首先定边界，内侧到大脑镰，外侧到外侧裂、岛域，前面到嗅三角，后界到中央前沟，深部到胼胝体，尽量全切或者超全切。第二类功能区肿瘤，需要平衡功能，结合KPS评分，利用神经导航、电生理检测、术中电刺激、术中B超，唤醒麻醉、荧光造影等辅助手段，帮助我们最大安全范围切除肿瘤，最大程度保护功能。

詹傲医生：

随着新技术和新手段的引入，胶质瘤的全切率也在不断的提高，手术往往只是胶质瘤治疗的第一步，胶质瘤的治疗是以“手术为主，结合放疗和化疗”的综合治疗，请您为我们分享一下胶质瘤术后的标准治疗以及治疗新进展？

廖晓灵教授：

胶质瘤治疗在2005年以前，术后治疗全国还没有一个统一标准。2005年新英格兰杂志上发表了STUPP教授EORTC26981三期临床实验，此后将STUPP方案作为新诊断的GBM的一线标准治疗方案，也奠定了TMZ在胶质瘤治疗中的基石地位。随着医学的进展胶质瘤治疗也取得了一些新的进展，比如：STUPP方案+TTF治疗；在靶向治疗方面比如：TMZ+贝伐单抗，另外酪氨酸激酶抑制剂（瑞戈非尼）、MET激酶抑制剂（伯瑞替尼）在二期临床中取得了不错的效果；免疫治疗中，针对IDH突变的肽疫苗，CAR-T治疗，溶瘤病毒，PD-1/PDL1，CTLA4等等。

詹傲医生：

您刚才也提到了胶质瘤术后治疗中TMZ的基石地位，TMZ被业界称为胶质瘤治疗的孤儿药，那么目前您比较常用的TMZ方案有哪些呢？

廖晓灵教授：

主要有5个治疗方案，首选方案是标准的STUPP方案，即TMZ同步放化疗+6周期TMZ辅助化疗的方案。近几年我们常用的是STUPP方案延长至一年的长周期方案。复发胶质瘤和MGMT非甲基化的患者采用剂量密度方案，常用的是7days和21days方案。老年病人或不适合放疗的患者使用5/28方案。术后恢复快的患者考虑也START方案。

詹傲医生：

在长周期方案中，您了解到最长使用TMZ的病例是多久呢？

廖晓灵教授：

我们科最开始是标准的6个周期，后来用到12个周期，最长用到24个周期。据文献报道，最长有使用了101个周期的。

詹傲医生：

胶质瘤因其高侵袭性、手术、耐药等多方面因素影响，导致肿瘤的复发不可避免，针对复发胶质瘤患者有什么好的治疗手段吗？

廖晓灵教授：

胶质瘤因其侵袭性和异质性复发的确不可避免，尤其是胶质母细胞瘤，复发胶质瘤的治疗首先考虑能否手术，再结合患者情况选择个性化的术后治疗（第一次是否使用STUPP方案，若未使用应首先STUPP方案，若使用过可选择剂量密度方案（常用7days和21days）；或者考虑贝伐单抗+伊立替康或TMZ+贝伐单抗或者以铂类为中心的化疗；经济条件好的患者可以考虑TTF电场治疗）。

詹傲医生：

胶质瘤诊疗过程中的人文关怀也很重要，也往往是我们年轻医生容易忽略的问题，在人文关怀中特别是患者，医生，家属多方之间的关系平衡，以及患者全程化的管理，您的团队在临床工作中是如何开展的呢？

廖晓灵教授：

医学是自然科学也是社会科学也是人文科学，医学的本质是对病人的关心、关爱、同情和帮助。2016年我们成立的胶质瘤MDT团队，我们认为沟通非常的重要，与患者及家属深入沟通让提高他们的治疗信心，降低对手术和疾病的恐惧，纠正对疾病他们不正确的看法。定期随访让患者感受到我们关心，虽然离开了医院，但未离开医生。针对部分患者我们也会采用“医患共同决策”来提升患者的治疗信心，从而提高患者的依从性，最终达到好的治疗效果。

詹傲医生：

攻克胶质瘤这一世界难题，寻找更为有效的治疗策略是我们胶质瘤医务工作者的共同心愿和奋斗目标，对我们从事胶质瘤事业的中青年医生，您作为前辈和业界知名专家有什么建议和寄语送给我们呢？

廖晓灵教授：

要攻克胶质瘤这个世界难题，绝不是短跑，也不是一个人的长跑，而是一代又一代人的接力跑。希望我们中青年医生多读书、多学习、多实践、多思考全方面提升自己，既是一个有高超手术技术的脑外科医生，同时也是一个好的病理科医生，好的放射科医生，好的肿瘤科医生，全面发展成为一个优秀的胶质瘤专病医生。相信在我们一代又一代人的努力下总有一天一定能攻克胶质瘤这一世界难题。最后用苏轼的一句话送给年轻的胶质瘤专病医生：“博观而约取，厚积而薄发。”与大家共勉。

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