病情观察

一、意识：

（1）传统：清醒、模糊（谵妄状态）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。

（2）Glasgow昏迷评分法：最高15分，最低3分。

二、瞳孔：

动眼神经、视神经及脑干损伤所致。

三、生命体征：

（1）先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热；

（2）“两慢一高"；枕骨大孔疝突发呼吸停止。

四、神经系统体征：

对侧肢体瘫痪、锥体束征，GCS评分变化。

五、其他需关注问题：

休克、多发损伤、无脑脊液漏、伤前饮酒，院前用药及气道保护等。

复查CT指征：病情进行性加重、临床症状与原有CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解级评价治疗效果时。

瞳孔变化

一、观察两侧睑裂大小是否相等、有无上脸下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。

二、吗啡、氯丙嗪→缩瞳，阿托品、麻黄碱→散瞳。

三、患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；

四、双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或濒死状态的表现；

五、双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；

六、有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；

七、眼球不能外展且复视→外展神经受损；

八、双眼同向凝视→额中回后部损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。

昏迷病人的护理与治疗

一、呼吸道：

保持呼吸道通畅，清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠者置通气道，预防性应用抗生素。

有窒息风险及估计短时间不能清醒者，可行气管插管备后行气管切开。

潮气量不足，血氧低，深度镇痛、镇静者尽早应用机械辅助通气。

二、头位与体位：头高15-20°，定时翻身，预防褥疮。

三、营养：

1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢需14-25g蛋白，热量：20-25卡/Kg。

2、时间：3天内静脉，3天后鼻饲。

3、监测内环境：氮平衡、白蛋白、血糖、电解质、血气分析。

四、避免尿、便潴留。

五、药物治疗：

早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免出现缺氧，高热，癫痫，感染、消化道出血、脏器功能障碍。

病情稳定后择机开始高压氧、神经功能康复治疗。

脑水肿的治疗

1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、高渗盐。

2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。

3、适度过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。

4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。

手术治疗

一、开放性脑损伤

尽早清创缝合，使之成为闭合性，争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。

二、颅内血肿手术指征

1、意识障碍逐渐加深。

2、颅内压大于2.7Kpa（270mmH2O）并进行性升高。

3、有局部脑损伤体征。

4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压、合并积水。 

5、非手术治疗过程中，病情恶化者。

6、颞叶血肿因易脑疝，双侧额叶脑挫裂伤，小脑挫裂伤，可酌情手术。

三、脑挫裂伤手术指征

1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。

2、CT中线明显移位、脑室明显受压。

3、在脱水等治疗过程中，GCS评分下降2分以上，病情恶化者。

常用手术方式

1、血肿清除术。

2、去骨瓣减压术。

3、脑室引流术。

4、钻孔引流术。

对症处理与并发症处理

1、高热：

（1）原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。

（2）物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，酒精擦浴。

（3）冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。

2、躁动：明确原因，相应处理，镇痛、镇静治疗。

3、蛛网膜下腔出血：应用尼莫地平等药物，急性期后可结合腰椎穿刺或者腰池引流。

4、外伤性癫痫： 

预防-----丙戊酸钠

治疗-----用药完全控制后1-2年复诊。

5、消化道出血：

质子泵抑制剂    奥美拉唑  40mg  静滴 

H2受体拮抗剂   雷尼替丁、甲氰咪呱。

6、尿崩： 

尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005

垂体后叶素    2.5-5单位    皮下注射或持续泵入滴定控制尿量

7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤、合并多发伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。

急性神经源性肺水肿的治疗

（1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。

（2）气管插管或气管切开，及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。

（3）氧疗无效者，给予机械辅助通气，呼气末正压换气，小潮气量，滴定氧浓度及PEEP，监测血气分析。

（4）适当的镇痛、镇静。

（5）速尿、地塞米松、氨茶碱、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿。