01
病例简介
患者基本信息
患者：女，71岁。
主诉：突发右侧肢体无力伴意识障碍半小时。
现病史：患者朋友代诉患者于今日14:45分无明显诱因突发右侧肢体无力，呈完全不能移动，随后出现意识障碍，呼叫及疼痛刺激均无反应，故拨打120立即来我院急诊科。
既往史：高血压病史20余年，既往最高血压200/122mmHg，未规律服药，具体药物不详。房颤病史2年，间断口服“拜瑞妥”，近期未服药。
入院检查：神志浅昏迷，查体不合作，双侧瞳孔3.0mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌张力正常，右侧Babinski征，Chaddock征阳性。GCS评分：7分（2+1+4）。NIHSS评分：24（意识7+面瘫2+肢体8+感觉2+言语3+忽视2）。
头颅CT未见明显出血及占位，aspects评分：9分。
脑灌注可见左侧大脑半球大面积低灌注区，可见顶叶中线两侧存在低灌注区，考虑双侧大脑前动脉闭塞可能。
头颅CTA提示左侧大脑前动脉A1段闭塞，左侧大脑中动脉远端未见显影，考虑闭塞可能。右侧大脑前动脉未见显示，考虑右侧大脑前动脉缺如/发育不良。
不同时相观察头颅CTA提示左侧大脑前动脉及大脑中动脉远端未见显影。
02
术前诊断评估
ꔷ 脑梗死急性期（左侧颈内动脉系统 TOAST分型：心源型）
ꔷ 左侧大脑前动脉A1段闭塞
ꔷ 左侧大脑中动脉远端闭塞
ꔷ 心房颤动
ꔷ 高血压3级、极高危组
ꔷ 静脉溶栓后桥接治疗，大脑前动脉成角大，中间导管可能无法到位，增加了取栓及血栓逃逸风险。
1.支架+抽吸联合取栓
2.单纯支架取栓
ꔷ 8F导引导管
ꔷ 5F125CM 中间导管
ꔷ 0.014” 微导丝
ꔷ 2.1F 微导管
ꔷ Reco 4*20 取栓支架
03
手术治疗过程
脑血管造影提示：左侧大脑前动脉A1段以远闭塞；右侧大脑前动脉未见显影；明确由左侧大脑前动脉供应两侧血供，如不及时开通预后差。
考虑跨前交通动脉取栓存在前交通复合体出血可能，故计划给予同侧A2段释放取栓支架取栓，微导丝携带微导管至左侧A2段，半释放Reco 4*20取栓支架。
尝试中间导管上行，无法到达左侧大脑前动脉A1段，故给予单纯支架取栓，复查造影血管未通。
再次将Reco 4*20取栓支架半释放至左侧大脑前动脉A2段，给予支架取栓，复查造影血管未通。
微导丝携带微导管跨前交通至右侧A2段，释放支架，行支架取栓，复查造影提示右侧大脑前动脉再通，相同方法再次行左侧大脑前动脉取栓，复查造影双侧大脑前动脉再通。
侧位造影提示大脑中动脉M3段闭塞，使用支架半释放技术单纯支架取栓。
复查造影血管再通。
04
术后处理及复查
左侧颞顶叶新发低密度灶，考虑脑梗死。
左侧额，颞，顶，枕，半卵圆中心多发急性脑梗死。
ꔷ 术后24小时查体：
神志清，言语流利，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，双侧鼻唇沟基本对称，口角无明显歪斜，悬雍垂居中，双侧软腭抬举有力，咽反射灵敏，伸舌居中，四肢肌张力正常，左侧肌力5级，右侧肌力4级，右手精细动作欠灵活，四肢腱反射（++），双侧Babinski征，Chaddock征阴性，脑膜刺激征阴性。
ꔷ 围手术期管理：
1.术后维持血压在120-130/80-90mmHg，给予阿托伐他汀20mg调脂稳斑。
2.24小时后复查CT未见出血，给予氯吡格雷75mg口服抗血小板聚集。
3.给予清除氧自由基，改善侧枝循环等药物治疗，给予康复功能锻炼。
4.术后12天复查头颅CT未见出血，停用氯吡格雷，给予利伐沙班15mg抗凝。
头颅CTA提示颅内血管通畅，脑灌注未见明显低灌注区域。
mRS评分：1级。
05
总结和讨论
1.对于大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，尽早开通血管复流是影响预后的关键因素。
2.跨前交通动脉取栓，在交通动脉条件允许的情况下可谨慎尝试。
3.对于小动脉栓塞，使用半释放取栓支架技术取栓可能是更加安全的，但应选用血栓抓捕力较强的取栓支架，Reco 4*20取栓支架的血栓抓捕能力强，且无器械分离风险，是比较好的选择。
术者简介
吴勤奋
新疆医科大学第二附属医院
臧哈尔·哈布德勒
新疆医科大学第二附属医院
