第一作者：邢羽璇1
通讯作者：赖凌峰*
其他作者：江昕2，苏康太1，程若茜1
作者单位：*南昌大学第一附属医院，1南昌大学江西医学院，2四川大学华西医院
[REF: Xing Y, Jiang X, Su K, Cheng R, Lai L. Mechanical Thrombectomy for M2 Segment Occlusion in Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis [published online ahead of print, 2022 Jun 22]. World Neurosurg. 2022;S1878-8750(22)00850-6. doi:10.1016/j.wneu.2022.06.065] PMID: 35750141
摘要
背景：机械取栓（Mechanical Thrombectomy，MT）治疗大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）M2段急性闭塞的疗效和安全性尚不明确。
目的：通过对比MCA M1段闭塞，探讨MT治疗MCA M2段闭塞的获益性。
方法：全面检索PubMed、Embase和Cochrane数据库，筛选收集符合纳入标准的文献，检索日期为建库至2021年4月。主要指标包括术后90天的功能独立（modified Rankin Score，mRS 0-2）、血管成功再通率（TICI2b/3）、致死率以及取栓后症状性颅内出血（Symptomatic Intracerebral Hemorrhage，sICH）的发生率。采用比值比（OR）表示二分类变量。应用Rev Man 5.3软件进行统计分析。
结果：最终纳入14项研究，共3454例患者。在术后90天功能独立方面，MT对M2段闭塞的治疗效果优于M1段闭塞，但两组无统计学差异（OR 1.19，95% CI:0.98-1.46）。在TICI（2b/3）方面，M2段闭塞组显著低于M1段闭塞组（OR 0.71，95% CI:0.58-0.88）。两组患者sICH的发生率和致死率无明显差异。通过比较M2段闭塞组和M1段闭塞组，支架取栓术与抽吸取栓术在术后mRS（0-2）评分无显著差异，但就TICI（2b/3）方面而言，抽吸取栓术的再通率较高（OR 0.77，95% CI 0.61-0.96）。
结论：MT对于M2段闭塞组和M1段闭塞组都可获益。在M2段闭塞组术后90天功能独立方面，支架取栓术与抽吸取栓术无显著差异。而抽吸取栓对于M2段闭塞组再通率高于M1段闭塞组。
【关键词】
机械，取栓，卒中，大脑中动脉M2段闭塞，大脑中动脉M1段闭塞
急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是一种危害极大的疾病，具有较高的发病率和死亡率。大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）是AIS最常累及的血管。既往研究表明，MCA M1段和M2段闭塞的发生率分别为8.5%和4%。对于M1段闭塞患者，指南将血管内取栓作为一线推荐治疗方案，主要基于其能够较为快速、有效地恢复血管灌注，从而改善患者的预后。但该治疗对于M2段闭塞患者的疗效却仍未明确。
MCA属于远端血管，血管壁薄弱。因此，机械取栓（Mechanical Thrombectomy，MT）对于M2段闭塞更为困难、危险，这也意味着更高的并发症。一项meta分析表明，MT可以改善M2段闭塞的AIS患者的神经功能，但是所纳入的9项研究均为回顾性研究。
目前，血管内取栓治疗M2段闭塞的AIS患者是否有益仍存在争议。一项回顾性研究表明，在M2段闭塞中，MT组的临床预后良好率比标准药物组高3.2倍（OR 3.2，95% CI:2.0-5.2）。并且，两组sICH发生率无显著差异（5.6% vs. 2.1%）。因此，血管内治疗M2段闭塞的有效性和安全性尚不清楚。
综上，本研究旨在通过meta分析比较MT治疗M2闭塞和M1闭塞的疗效和安全性。此外，本研究还对比MT中不同取栓方法（即抽吸和支架取栓）治疗M2闭塞的有效性和安全性。
本系统评价遵循系统评价与meta分析首选报告项目（PRISMA），并在PROSPERO平台注册（ID：CRD42021256693）。
全面检索PubMed、Embase和Cochrane数据库，检索日期为建库至2021年4月。检索词包括：（“卒中”或“脑血管”或“梗死”或“栓子”或“闭塞”）和（“大脑中动脉”或“MCA”或“M2”）和（“取栓”或“血管内”）。
每项研究中至少包含15名因M2闭塞而接受MT治疗的AIS患者；
每项研究包括接受MT治疗患者的一般信息和临床结局；
M2段定义为起始于M1段远端大脑中动脉主干转向后上形成的膝部处至侧裂顶部到达环状沟的MCA远端节段；
纳入的试验为随机对照试验（RCTs）、前瞻性试验或回顾性病例试验。
研究中动脉溶栓或血管成形术为主要干预措施；
病例报道、会议论文、社论或信函；
当纳入的研究内容相同时，选择质量较高的研究。
数据提取和质量评价
在文献筛选、质量评估以及数据提取阶段，均由2名研究者独立进行，如遇分歧，则咨询第三名研究者。初次筛选排除重复文件，再进行标题、摘要筛选，然后进行全文筛选。采用Newcastle–Ottawa量表评估纳入的回顾性和前瞻性研究的质量，采用Cochrane偏倚风险评价量表评估纳入的随机对照实验的质量。
数据收集内容包括：患者例数、年龄、性别、NIHSS评分和ASPECT评分、接受MT的类型、设备、接受组织纤溶酶原激活剂（tPA）的患者数量。
主要结局指标包括术后90天的功能独立（mRS评分0-2）、血管成功再通（TICI2b/3）、致死率和取栓后sICH的发生率。
本研究使用RevMan 5.3比较M1段闭塞和M2段闭塞取栓的结果。如果I²<50%，p>0.01，则选择固定效应模型；否则，采用随机效应模型。显著水平为α<0.05。考虑到变量多为二分类变量，采用比值比（OR）作为效应量。
研究的基本特征
最终，共纳入14篇文献，其中M2、M1段闭塞患者分别有1361和2093例（图1）。纳入研究的患者平均年龄为69±14.8岁，初始NIHSS评分为15.5±14.8，初始ASPECT评分为7.7±1.6。
图1. 文献检索和研究选择流程图
质量评价结果
本文采用Newcastle-Ottawa量表和Cochrane偏倚风险量表对纳入研究的质量进行评估。最终，4项研究被判定为高质量文献，5项研究被判定为低质量文献（图2）。
图2. 纳入研究的偏倚风险图
MT在M1段闭塞和M2段闭塞的对比结果
mRS的森林图显示，M2段闭塞组mRS（0-2）的患者比例明显高于M1段闭塞组（OR 1.19，95% CI:0.98-1.46）（图3A）。森林图还显示，M2段闭塞组达到TICI2b/3的患者比例（OR 0.71，95% CI:0.58-0.88）显著低于M1段闭塞组（图3B）。
M2闭塞患者接受MT治疗的死亡率低于M1闭塞患者接受MT治疗的死亡率，但差异无统计学意义（OR 0.78，95% CI:0.59-1.05）。本研究未发现显著异质性（图3C）。M2段闭塞组和M1段闭塞组的sICH发生率相当（图3D）。该结果未发现显著异质性。漏斗图显示术后90天的功能独立性（图4A）、DSA灌注评分（图4B）、死亡率（图4C）和sICH（图4D）无发表偏倚。
图3. 术后90天改良Rankin量表（mRS）0-2（A）、再灌注（TICI 2c/3）（B）、死亡率（C）和sICH（D）的森林图
图4. 漏斗图显示M2与M1闭塞中功能独立性（A）、DSA灌注评分（B）、死亡率（C）和sICH（D）的偏差
MT中抽吸取栓术与支架取栓术对于M2段闭塞的对比结果
支架取栓术与抽吸取栓术对于AIS患者术后90天的功能独立性方面未表现出显著差异，并且该结果未发现显著异质性（图5A）。但是，支架取栓术相比抽吸取栓术TICI2b/3评分显著降低（图5B）。
图5. 90天改良Rankin量表（mRS）0-2（A）和再灌注率（TICI 2c/3）（B）的森林图，显示MT中抽吸取栓术与支架取栓术对于M2段闭塞的对比结果
本研究是第一个比较MT对于M1闭塞和M2段闭塞的AIS患者疗效和安全性且比较了不同取栓术对于M2段闭塞患者的影响的meta分析。与M1闭塞相比，M2闭塞在术后90天的功能独立性相当，但TICI评分较低。AIS患者入院NIHSS评分的差异可能会影响各个研究的结果。另一方面，这一结果可能是由于解剖区域血液供应的局部差异造成的。M2的血流主要只供应脑叶，而M1段不仅供应脑叶，还供应脑深部结构。M2下支主要供应颞叶，对该支的损伤可能导致精神症状。因此，目前可能不包括在临床功能评估中。
然而，Pervinder等报道M1段闭塞组和M2段闭塞组最终的TICI再通率（TICI≥2b 88.5 vs. 90.5%）或颅内出血没有显著差异，这与我们的结果不一致。原因可能是该研究纳入的试验为回顾性研究。这些研究中的M1患者有更大的梗死面积，而M2段闭塞患者经MT血管再通后，梗死核心区域较小，这也验证了MT对于M2段闭塞与M1段闭塞一样安全有效。
最近，SEER协作小组使用新一代取栓支架Solitaire（ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTEND-IA）进行了一项meta分析。结果表明，Solitaire取栓术的总再通率为77%。此外，与药物组相比，sICH的发生率或死亡率没有显著差异。Solitaire取栓可显著改善M1闭塞患者的功能预后（OR 2.41，95% CI 1.77-3.28）。然而，对于M2闭塞，由于病例数量有限，MT并没有表现出比标准治疗方案更好的治疗效果（OR 1.77，95% CI 0.55-5.65）。这项研究提供了不同的结果。
大量随机对照试验表明，MT有利于改善ICA段、MCA段或M1段发生大血管闭塞（LVO）的AIS患者的预后。然而，对于M2段闭塞，大部分研究都是回顾性研究。而基于本研究结果，通过比较M1段和M2段闭塞，笔者发现MT可能对M2段闭塞患者有获益。当然，在未来，这需要更多的随机对照试验来证实这些发现。
与静脉溶栓相比，MT在AIS合并LVO患者中具有更好的优势，可以大幅度降低90天死亡率。本研究比较了MT治疗M1段和M2段闭塞的临床结果，而这些结果强调了M2闭塞接受MT的良好结果。因此，MT适应症扩大到包括M2闭塞是有可能的。
在术后90天功能独立性方面，支架取栓术和抽吸取栓术对M2闭塞的患者并未发现显著差异。就TICI评分而言，抽吸取栓术的效果明显优于支架取栓术。造成这一结果的原因可能是MT前后对M2段功能独立性影响不大。但与支架取栓术相比，由于采用了高真空泵系统，抽吸取栓术可能具有更高的灵活性、更好的导向性和更少的创伤。
最近的一项多中心研究也表明，直接抽吸技术（ADAPT）对远端M2-M3闭塞有效且安全。与M1段血管对比，远端血管小而狭窄，在周围组织中支持较少。它们更容易受到内皮损伤和血流限制。此外，M2段具有丰富的侧支循环。因此，对于M2闭塞，抽吸取栓术可能比支架取栓术更为合适。
也有研究将支架取栓术联合抽吸取栓术的治疗方式用于治疗AIS合并LOV患者。此外，一项临床研究表明，与单独使用支架取栓术相比，联合抽吸取栓术和支架支架取栓术不能显著提高再灌注率（TICI 2c/3）。然而，目前尚不清楚支架取栓术、抽吸取栓术联合使用是否安全，这可能需要进一步的研究。
首先，本研究中纳入的大多数研究是前瞻性或回顾性的，只有少数是随机对照试验。在一些试验中，患者没有被随机分组，这可能会导致潜在的偏差。其次，每项研究的客观因素如患者纳入、排除标准、身体状况、MT方法、MT设备等均存在差异，可能存在潜在的偏倚。第三，患者NIHSS基线评分的差异可能是影响结果的一个混杂因素。
本项meta分析表明，MT对于M2段闭塞的术后3个月功能方面优于M1闭塞，死亡率低于M1段闭塞，且不增加sICH的发生率。MT在M2段闭塞的AIS患者中是有效和安全的。对于取栓技术方面，支架取栓术再通率明显低于抽吸取栓术。以上结论需要进行更多研究进行证实。
通讯作者简介
赖凌峰 医师
南昌大学第一附属医院
神经外科主治医师，脑卒中中心，医学博士
担任：江西省卒中学会复合神经外科专委会常委兼秘书、江西省卒中学会青年理事会青年理事、江西省卒中学会脑血管病复合手术专业委员会委员
主要从事出血性脑血管疾病、缺血性脑血管病、以及急性缺血性卒中等介入及外科治疗，主持及参与国家及省自然科学基金6项，以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文8篇，参编临床论著两部
