椎管内肿瘤手术的微创和重建

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%-20%，椎管内肿瘤的治疗是神经外科临床工作中的重要部分。近些年随着医学技术、理念和设备的发展，椎管内肿瘤的治疗正在日益趋于微创，然而还有相当一部分病例因为疾病本身的破坏或者为了疾病暴露的需要可能会对骨质、软组织、脊膜，甚至脊髓造成一定的损伤，因此作为一名神经脊柱医生同时还必须具备重建的理念和掌握各种重建的技术，因此微创和重建是椎管内肿瘤治疗中必须具备的技能。

最常见的椎管内肿瘤的手术治疗是后正中全椎板入路，是传统的经典入路，视野开阔，显露充分。但是这种方法对脊柱的后柱结构破坏较大，破坏了几乎所有的后柱结构和双侧的椎旁肌肉，术后环形瘢痕对脊髓造成压迫。神经外科李光宇团队于2012年开展了经半椎板入路切除椎管内肿瘤的技术，该技术保留了棘突-韧带复合体从而维持了脊柱后方动力性稳定，保留了韧带-神经-肌肉反射系统，有利于腰背部活动的调节，椎板棘突韧带复合体的保留，可防止或明显减少纤维瘢痕组织生长入椎管内，减少死腔，防止脑脊液漏，减少术后疼痛的发生，大大减少了手术的创伤，尤其对长节段肿瘤的切除可以避免内固定的应用。临床中70%以上的肿瘤均可采用这种技术。

近年来在此基础上李光宇团队进一步开展了经皮通道微创切除椎管内肿瘤的技术，并结合内镜和显微镜，经过椎旁肌肉的间隙采用可扩张通道切除肿瘤，具有创口更小，保留椎旁肌肉附着点，死腔更小，不用下引流的特点。该技术使椎管内肿瘤的手术更加微创，减轻患者负担，加快患者术后恢复，取得较好的效果。需要指出的是通道手术术野狭小，操作空间有限，因此应该在熟悉术区解剖，充分经过半椎板手术训练的基础上开展。必须强调的是微创的核心是保护脊髓和神经的功能，在此前提下才是骨质，软组织和皮肤的微创。

图1 经皮通道椎管内肿瘤切除的过程

图2 通道切除椎管内神经鞘瘤：切口几乎等于肿瘤大小，肿瘤完整切除

椎管内肿瘤手术中的重建也日渐受到瞩目，膜重建包括髓内肿瘤切除后的软膜，蛛网膜和硬膜的重建；骨质重建包括椎板成型，钉棒系统固定等；软组织的重建包括肌肉和韧带的缝合复位；功能重建包括神经再生修复和神经替代修复；还要包括心理的重建，如神经功能的心理重建和社会功能的心理重建。在以上的重建技术中，脊柱内固定技术在近年来受到神经脊柱医生的重视，有一些肿瘤本身对骨质产生压迫和破坏，还有一些肿瘤的切除暴露过程中需要破坏周围的骨质，因此重建也是神经脊柱医生必须要掌握的技术。在以往因为客观和主观的原因，神经外科开展内固定技术遇到一定的困难，我们团队在院领导和科室吴安华主任的支持协调下近两年开展了脊柱内固定技术，现在可以完成颅颈交界畸形复位固定，颈、胸、腰和骶全脊柱节段的内固定，掌握了这一重建技术使我们在术中敢于暴露，增加了手术的自由度。

图3 硬膜内外肿瘤  固定 3D 打印

图4 椎管内外肿瘤+椎旁 骨质破坏 内固定+支具

世界华人神经外科学术大会二轮通知