开通颈内动脉近端闭塞较近端狭窄和远端闭塞更具有风险性和挑战性。应该做好预案，材料准备，术前推演，上梯子能下得来…

颈内动脉近端慢闭或狭窄基础上急性闭塞导致急性脑梗塞，如何再通？

评估:一般情况下，能够返流至眼动脉以下海绵段，闭塞时间短，血管末塌陷容易开通。

大脑中动脉具有代偿机制，开通后获益、安全性高。

慢性闭塞可择期偿试开通。

而狭窄的基础上血栓闭塞需要积极开通，挽救大脑半球供血。

如何开通？穿越闭塞段是手术成功的关健。

闭塞后血液滞留有可能存在大负荷血栓，如何防止逃逸？

对于新近闭塞微导管支撑微导丝有可能穿越狭窄，但闭塞时间久微导管支撑微导丝力量不够，往往难以通过。

用微导丝携带小球囊到达狭窄部位，在球囊支撑下偿试穿越，支撑力强，导丝到达远端，同时跟进小球囊进行扩张。

1.5mm小球囊扩张，开通一道小通道。

应用3~3.5mm球囊扩张为保护伞和支架创建通路。

球囊泄压不回撤阻断血流不形成前向血流，在球囊保护下跟进8F导引导管穿过狭窄部位，再撤出球囊，这样8F导引导管起到阻断血流的作用，再通过8F导引导管或置入中间导管抽吸滞留血液，清理干净可能的血栓。

再置入保护装置。

置入保护伞后，回撤8F导引导管于狭窄近端。

用5mm大球囊预扩张。

置入自膨支架。

手术过程视频：

总结和体会

一、颈内动脉远端闭塞时有路可寻，但不知出口在哪里？通过挖地道一样抽吸滞留血液，清理通路中可能的血栓到达狭窄近端，置入支架。

二、颈内动脉近端闭塞是无路中寻找，有可能难以通过狭窄。既使能够通过狭窄，通路中由于血液滞留有可能存在大量血栓，一旦冒然打开狭窄，形成正向血流可能将血栓冲向远端，导致灾难性脑梗塞，所以开通颈内动脉近端闭塞较近端狭窄和远端闭塞更具有风险性和挑战性。应该做好预案，防止血栓逃逸。

（一）符合CAS开通的条件：

1.远端逆向充盈的程度；

2.近端ICA残端的长度，为超选通过闭塞段提供支撑；

3.影像学上需满足的条件包括闭塞远端至少有反流到海绵窦段ICA的充盈和闭塞近端有残端。

（二）闭塞后血液滞留可能存在血栓，应当在远端保护或近端保护下开通血管。

方法:

1.远端支架保护网栏血栓:

将8F导引导管接近狭窄，微导丝偿试通过狭窄，如果能到达M1段，通过微导管释放头端闭锁的取栓支架，起到网栏作用，防止向远端逃逸，同时可取出血栓。再开通血管，抽吸颈内滞留血流。

2.近端保护：

（1）颈内动脉起始部有足够长度能够支撑球囊导管时，用球囊导引导管充盈阻断近端血流后再开通血管，抽吸滞留血液，以防栓子逃逸。

（2）球囊辅助下导引导管阻断血流。

将8F导引导管接近狭窄，微导丝偿试通过狭窄，2.5-3mm小球囊预扩张后泄压不形成正向血流的情况，在球囊保护下将8F导引导管通过狭窄部，起到阻断血流作用，通过8下导引导管抽吸、中间导管辅助支架取栓，清除滞留血液可能血栓，置入保护伞，回撤导引导管，如不能保持血流1期支架置入血管成形。

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