美国科罗拉多州奥罗拉儿童医院神经外科的Derek C. Samples等综述视路胶质瘤多学科优化管理。文章发表在2022年5月的《Frontiers in Surgery》在线。

——摘自文章章节

视路胶质瘤的遗传学研究

随着靶向治疗的出现和对pLGG遗传驱动因素的深入了解，携带毛细胞型星形细胞瘤（Pilocytic Astrocytomas，PA）的NF1患者重新选择分子靶向治疗。与成人相比，pLGG更有可能激活BRAF基因，随后上调Ras/MAP-激酶途径影响疾病转归。在NF1患者中，因17号染色体上的神经纤维蛋白1基因的改变导致相关蛋白活性的失调，从而使包括MAPK和PI3K等在内的相应通路发生变化，促进有丝分裂状态，增加OPG的发生风险。

pLGG的遗传异常因组织学而异，BRAF融合在毛细胞型星形细胞瘤（PA）中常见，而V600E突变在多形性黄色星形细胞瘤（PXA）和神经节胶质瘤中普遍存在；FGFR1突变在中线肿瘤中更典型，上述肿瘤的改变成为分子靶向治疗的绝佳候选者。利用这些生物信息，组织学诊断和分子分类至关重要。通过采用DNA甲基化谱补充病理学诊断已证实标准化诊断过程的价值。标准化的肿瘤分类得到广泛的应用和改进，提高诊断能力和管理这类肿瘤能力将进一步受到重视。

分子表征对管理的影响

限于目前有关pLGG生物学的知识水平，组织学诊断的价值是一个关键因素，只能通过直接取样揭示的组织学特征可以指导临床治疗。OPG分子靶向治疗的成功已得到证明。1995年开发第一个MEK抑制剂（MEKi），即靶向BRAF抑制剂的广谱激酶抑制剂索拉非尼，随后出现威罗非尼和达拉非尼，BRAF V600E特异性靶向抑制剂。索拉非尼的初步临床经验证明，获取正在接受靶向治疗肿瘤的潜在基因的重要性。BRAF和MEK抑制剂的组合已成为治疗小儿BRAF V600E肿瘤的重要手段。其它潜在疗法，包括用依维莫司抑制mTOR，在NF1患者的II期试验中，对放射学反应和肿瘤稳定有良好的结果。

但有些患者不能在MAPK靶向治疗中获益，表明可能为先天性耐药；一部分患者可能随时间的推移对药物产生耐药性。进一步的组织学研究将有助于对分子脆弱性的理解，并可能识别新的生物治疗靶点。世界卫生组织不断进行肿瘤类型的重新分类和增加新的分层，包括“MAPK 通路改变”的小儿神经胶质瘤，反映分子分类的价值。目前，关于OPG的治疗归为个性化的多学科管理，与化学疗法相比，分子疗法有更好的潜力。通过生物学信息取得如上治疗措施，比手术获取组织学特征更为重要。

在视路胶质瘤诊疗中活检的意义

基于不适合全切、良性、涉及重要神经内分泌结构而对化疗敏感的肿瘤，治疗方式已不再强调手术的地位。现有的共识支持位于视神经通路外、周边增强、坏死区域和弥散受限的NF1患者或参与临床试验的散发性OPG患者的影像学表现不典型的患者进行活检。组织取样或肿瘤切除的术后并发症包括视力障碍、内分泌功能障碍、下丘脑功能紊乱、出血甚至导致死亡，应该值得重视。作者所在机构，已经向采取积极的手术活检方向发展。手术活检促进使用更有效的肿瘤控制方法。除改进围绕抗肿瘤方案的决策外，了解特定患者肿瘤的生物学信息可能有助于确定推迟或避免放射疗法。

如果没有手术切除视路胶质瘤的指征，组织取样方法包括内镜下活检、立体定向穿刺活检和开放活检。方法的选择取决于肿瘤位置及其与重要解剖结构的关系，根据个体情况而定。影像学成像质量和术中导航的改进可能提高手术计划的精确性和解剖学定位，从而提高手术活检的安全性。此外，应考虑到分子分析通常需要的组织样本比标准组织病理学诊断用的更大。

当OPG患者发生脑积水时，需要行脑室腹腔分流术或内镜下三脑室造瘘术，这类外科干预是必要的。此外，有症状的占位效应，可采取减瘤手术缓解颅内压。

作者最后认为，视路胶质瘤患者良好的生活质量与肿瘤控制相关。对该肿瘤手术切除的适应证方面仍有争议。分子靶向治疗的前景和发展应发挥手术干预的作用，因为治疗选择需要组织学诊断。对视路胶质瘤的管理涉及完善的综合性多学科管理，包括神经肿瘤学家、神经外科医生、眼科医师、病理学家、放射肿瘤学家、内分泌学家和其他专职医疗人员在内的医师团队。