崔亚辉副主任医师：T12-L1脊髓腹侧脊膜瘤切除术

今天为大家分享的是，由浙江大学医学院附属杭州市西溪医院神经外科崔亚辉副主任医师带来的：T12-L1脊髓腹侧脊膜瘤切除术，欢迎阅读、分享！

病例资料

性别：女。

年龄：67岁。

主诉：检查发现椎管内占位性病变1周余。

患者于1周前查上腹部CT时发现椎管内占位，无明显走路不稳，无明显下肢感觉减退，无肢体麻木，无明显四肢抽搐，无大小便失禁，无胸闷等不适，今日为求进一步治疗来我院，拟“椎管内占位性病变”收入我科。

既往高血压病史5年余，乙肝病史25年，并发现肝脏恶性肿瘤5年余，曾多次消融、化疗及介入治疗。

术前情况

体格检查

神志清，精神可，左下肢及左足背浅感觉较右侧稍减退，会阴部及脐周浅感觉未见明显减退，四肢肌张力正常，肌力正常，双侧Babinski征、双侧Oppenheim征、双侧Gordon征、双侧Chaddock征阴性，双足背伸屈曲正常。

辅助检查

腰椎MRI提示：平L1水平椎管内髓外硬膜内可见一结节状占位灶，边界清楚，大小约1.7*1.2cm，T1WI等T2WI稍高信号，明显均匀强化，肿块局限于椎管偏左侧部，未见向椎间孔延伸。脊髓被挤，信号可。1. L1水平椎管内占位，脊膜瘤首先考虑；2. 腰椎退行性变。

图1. 术前MR

图2. 术前CT重建

初步诊断

1. 椎管内占位性病变；2. 肝恶性肿瘤；3. 乙型肝炎后肝硬化失代偿期；4. 肝性脑病；5. 食管静脉曲张；6. 门脉高压性胃病；7. 高血压；8. 胆囊结石。

诊疗计划

拟全麻俯卧位，行后正中入路。①切开椎板：采用磨钻去除L1椎板棘突复合体时避免对硬脊膜冲击和压迫，骨窗两侧不要损伤关节突关节，将完整取下棘突椎板保留备复位，脊柱稳定性影响小。可考虑采取T12及L1椎板均切开，但骨质损伤相对大，暴露会更充分。由于脊髓腹侧方脊膜瘤基底部位于脊髓腹侧或者部分侧隐窝处，半椎板术式保留棘突和关节突，不易良好暴露和操作，易导致肿瘤残留或者过度牵拉损伤脊髓。侧方入路要去除一侧关节突和椎板，脊柱稳定性破坏严重，同时侧方入路没有完全去除椎板，操作空间小，存在加重挤压损伤脊髓的可能。②暴露肿瘤：悬吊提起硬脊膜并切开，防止损伤被肿瘤推挤到背侧硬脊膜下的脊髓。仔细游离、切断瘤侧局部的齿状韧带和增厚的蛛网膜，充分松解脊髓和神经根，时刻要有椎管狭窄的概念。肿瘤位于脊髓正前方可能需要沿脊髓两侧神经根间隙分别显露。③切除肿瘤：首选瘤内减压后分块切除肿瘤。椎管内操作空间狭小，而且脊髓腹侧方脊膜瘤基底部深，脊髓长期受压导致功能失代偿，如果直接牵拉阻断基底部完整切除肿瘤有进一步挤压损害脊髓风险。

术中所见

术后复查

图3. 术前后CT重建对比

图4. 术前后MR矢状位对比

图5. 术前后MR轴位对比

图6. 术前后MR冠状位对比

术后恢复

患者术后1周下床走路，因肿瘤较大，术中有运动神经根牵拉，术后右下肢近端肌力有轻度影响，目前逐步恢复中。（见术后视频）

反思

术中可见肿瘤位于L1上极，T12下缘，若术中采取T12-L1两个阶段椎板打开暴露会更加充分，肿瘤切除会更加游刃有余，也许神经根功能影响会更小。

作者简介

崔亚辉副主任医师

浙江大学医学院附属杭州市西溪医院

神经外科副主任医师，师从我国著名神经外科专家张建民教授。

浙江大学神经外科学硕士，浙江省医师协会神经外科分会青年委员，杭州市医学会神经外科分会青年委员，杭州市中西医结合学会神经外科分会常务委员。擅长脑血管病显微外科手术及介入治疗，如颅内动脉瘤夹闭术、颅内肿瘤切除术、脑出血开颅及微创手术、脑积水V-P分流、颅内动脉瘤、动静脉畸形介入栓塞术、颈动脉狭窄内膜剥脱或支架植入术、椎管内病变切除术等。

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