题目：
大脑中动脉瘤支架辅助栓塞术中破裂处理一例
Intraoperative rupture in stent-assisted coiling of a middle cerebral artery aneurysm
摘要：
55岁男性，因蛛网膜下腔出血发现双侧大脑中动脉瘤，在对右侧大脑中动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞过程中发生术中破裂，予以紧急处理，顺利止血，患者术后恢复情况良好，术后6月随访动脉瘤治愈。
A fifty-five years old male patient suffered from subarachnoid hemorrhage and was diagnosed with bilateral middle cerebral artery aneurysms. Intraoperative rupture occurred during stent-assisted coiling of the right side aneurysm. Bleeding was stanched immediately and the patient recovered well in the follow-up.
KEY WORDS：Middle cerebral artery aneurysm; Intraoperative rupture
术中动脉瘤破裂是颅内动脉瘤血管内治疗中最棘手和最致命的并发症，文献报道发生率1%-3%，多见于破裂动脉瘤的治疗中，死亡率可达20%-50%，后循环死亡率明显高于前循环。术中破裂出血可以发生在造影过程，其主要原因包括：术中动脉瘤自发破裂、血管造影时压力变化引起的破裂、微导丝或微导管头端顶破动脉瘤、弹簧圈填塞顶破动脉瘤、应用辅助技术（支架或球囊）引起的动脉瘤破裂等。及时发现、妥善处置术中破裂出血对患者临床预后至关重要。
病例简介
患者介绍
性别：男性
年龄：55岁
主诉：蛛网膜下腔出血发现双侧大脑中动脉瘤1周
病史简介
现病史：患者于1周前因突发剧烈头痛，于当地医院诊断为“蛛网膜下腔出血、双侧大脑中动脉瘤”，为行进一步治疗来院
既往史：无特殊
查体
GCS 15分，Hunt-Hess 1级，神志清，肢体肌力、肌张力未见异常，颈强直（-）
初步诊断
1. 自发性蛛网膜下腔出血
2. 双侧大脑中动脉动脉瘤
术前影像学检查
术前外院MRI及CT：MRI T1相可见左侧侧裂高信号及血管留空影，CT可见高密度影
我院DSA检查提示双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤
治疗方案
结合患者CT及MRI影像，考虑左侧为本次出血责任病灶，行一期栓塞。
右侧大脑中分叉部动脉瘤形态不规则，同时考虑应用支架可能性大，给予抗血小板药物准备后行二期栓塞。
左侧大脑中动脉栓塞情况
瘤颈：2.46mm
瘤体：5.20mm
瘤高：5.68mm
载瘤动脉近端直径：1.89mm
远端直径：1.75mm
应用单根微导管行单纯弹簧圈填塞，术后Raymond I级，载瘤动脉通畅。
>>>>
右侧大脑中动脉栓塞情况
术前用药：阿司匹林 100mg + 氯吡格雷 75mg 3d
手术策略：支架辅助弹簧圈栓塞
手术材料：
Envoy DA
Echelon 10
Headway 21
Traxcess 14
支架：Lvis 3.5/15
弹簧圈：VFC 3-6/15 Hypersoft 2/6*2
治疗过程
选取工作角度，充分显示瘤体、瘤颈及载瘤动脉间的相互关系
测量结果：
瘤体：5.23mm
瘤高：3.26mm
瘤颈：3.24mm
载瘤动脉：
近端：1.81mm
远端：2.13mm
弹簧圈微导管塑形
弹簧圈微导管到位情况：
LVIS支架半释放，填塞VFC 3-6/15弹簧圈。
填塞过程中弹簧圈戳出动脉瘤瘤体范围，发生术中动脉瘤破裂。
>>>>
紧急处理
立即呼叫麻醉医生重新测量生命体征，患者血压、心率无明显变化，考虑出血量不大，暂不造影；
请麻醉医生降血压至90mmHg以下；
鱼精蛋白静脉推注中和肝素；
继续填塞弹簧圈。
弹簧圈微导管略松，将剩余VFC弹簧圈填入，并继续填入两枚Hypersoft 2/6弹簧圈，弹簧圈位于动脉瘤主体内，考虑填塞已形成较好保护，此时行脑血管造影。
造影未见动脉瘤出血，瘤体大部栓塞，但大脑中动脉血流有所变慢，由于支架已释放，且中和肝素，此时应考虑血栓形成的风险。
略回收支架，将残余弹簧圈完全填入动脉瘤。
再次造影，发现支架内血流明显减慢，M2段上干不显影，考虑支架半释放情况下小栓子形成阻塞支架网孔影响血流，完全释放支架后可改善。
完全释放支架，可见支架内血栓形成。重新全身肝素化，2/3治疗剂量的替罗非班静脉内团注，并给予2/3治疗剂量的静脉维持量。
解脱弹簧圈，回撤弹簧圈微导管，可见支架进一步打开。
行正侧位造影见大脑中动脉各分支均存在，远端血流略缓慢。
DynaCT示右侧大脑半球少量蛛网膜下腔出血。
10分钟后复查造影，血栓大部分溶解，血流较前改善，继续应用替罗非班并观察
15分钟后造影可见血栓完全溶解
正侧位造影可见血流完全恢复，遂结束手术，术后继续给予替罗非班1/2量静脉维持6小时
DynaCT示右侧大脑半球少量蛛网膜下腔出血，患者麻醉苏醒满意，无神经功能缺损
术后情况
术后处理
抗血小板：阿司匹林 100mg Qd +氯吡格雷75mg Qd
抗血管痉挛：腰椎穿刺；尼莫地平片 60mg Tid
术后随访
6月DSA随访：动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅
讨论
1.术中动脉瘤破裂出血是颅内动脉瘤血管内治疗中最严重的并发症，在出血性动脉瘤中的发生率高于未破裂动脉瘤。术中动脉瘤破裂出血可能出现在血管内治疗的各个环节。
2.支架辅助技术的应用能够提高栓塞效果，但在某些情况下也可能限制微导管头端的摆动，导致弹簧圈无法寻找空间而引发出血。而由于支架的致栓性，处理起来往往存在矛盾，需要根据情况迅速作出策略的调整。
3.在支架辅助条件下发生术中破裂出血，前期应以迅速止血为主，立即降压、中和肝素、快速填塞；而后即要考虑到血栓形成的问题，必须在动脉瘤不出血后迅速进行相应的抗栓处理，完全释放支架、恢复肝素化、加强抗血小板治疗。
学习要点
01
术者应保持高度专注，密切观察器具变化、手感变化和患者生命体征变化，以快速识别术中出血。
02
术中发生破裂出血需要冷静应对，控制血压、中和肝素、快速填塞。
03
止血与抗栓相兼顾，根据实际情况及时调整治疗方案。
专家点评
01
术中破裂出血是颅内动脉瘤血管内治疗最严重的并发症之一，可发生于血管内治疗的各个环节。
02
良好的通路建立、合理的器具选择和谨慎的手术操作是降低术中破裂风险的根本途径。
03
术中破裂出血的快速识别和有效应对需要整个手术、麻醉及护理团队的高度专注和密切配合。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导；
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长；
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长；
国家卒中中心管理专家委员会副主任；
中国卒中专科联盟副主席；
国家“百万减残工程”南方办公室主任；
中国医师协会介入医师分会副会长；
中国医师协会神经外科医师分会常务委员；
中华医学会神经外科分会常务委员；
全军神经外科专业委员会副主任委员；
世界神经介入大会（WLNC）执委；
2011世界颅内支架大会（ICS）主席；
2016/2021 WLNC主席；
东亚神经介入大会（EACoN）主席；
脑医汇-神介资讯主编。
术者简介
李强
海军军医大学附属长海医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师；
海军军医大学附属长海医院脑血管病中心副主任；
美国加州大学旧金山分校访问学者；
国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专委会委员；
中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长；
中国中西医结合学会神经外科专委会委员；
上海市医学会神经外科专委会委员，脑血管病学组副组长。
作者简介
吕楠
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心副主任医师，医学博士。
毕业于海军军医大学（原第二军医大学），美国Houston Methodist医院访问学者，以脑血管病的临床诊疗与基础研究为主攻方向。
主持或参与国家级、省部级科研项目10余项，第一作者发表论文30余篇，其中SCI论文20篇，参编专著5部。
