病情简介
患者：男性， 59 岁。
主诉：突发头晕头痛1+天。
现病史：患者1+天前出现无明显诱因的突发头昏、头痛，呈持续性胀痛，额颞部为主，较为剧烈，尚能忍受，无语言含混不清，无昏迷、呕吐、抽搐，无偏瘫、感觉异常，无胸闷、气短、呼吸困难。病后自行口服药物治疗（具体不详），症状无好转。为进一步治疗就诊于我院急诊科，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，遂以“蛛网膜下腔出血”收入我科。
既往史：7年高血压病史，血压最高180/110mmHg，服用硝苯地平缓释片（20mg qd）治疗。余无特殊。
查体情况：患者语言清楚、但嗜睡且查体欠配合，GCS评分14分；瞳孔对光反射存在，双侧瞳孔等圆（D=3.0mm）；无鼻唇沟变浅，口角歪斜等；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征阴性；颈项强直征（-）、Kernig征（-） 、Brudzinski征（-） 。
术前影像
术前头颅CT显示患者蛛网膜下腔出血，出血主要集中在左侧颞叶及侧裂，动脉瘤破裂出血。
术前弓上血管造影
术前右侧颈内动脉正位造影
术前右侧颈内动脉侧位造影
术前右侧颈内动脉三维造影显示患者无右侧大脑前动脉A1段。
术前左侧颈内动脉正位造影
术前左侧颈内动脉侧位造影
术前左侧颈内动脉三维造影显示患者左侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，颈内血管迂曲。
三维重建显示左侧大脑中M1分叉部动脉瘤（2.7*2.08mm），呈鸟嘴状，形态不规则，判断为破裂出血的责任动脉瘤；前交通动脉瘤（1.3*1.8mm），非责任动脉瘤。
术前左侧椎动脉正位、侧位造影提示后循环血管发育正常。
治疗策略
患者头痛剧烈，头颅CT、DSA造影提示左侧大脑中脉M1分叉部动脉瘤，已破裂出血。
动脉瘤呈鸟嘴状，形态不规则，已破裂出血，再次出血风险高，急需干预治疗。患者家属了解病情后，趋向于选择介入治疗，遂行动脉瘤介入栓塞术。
该动脉瘤瘤体2.7*2.08mm，瘤颈2.24mm，属宽颈，单纯弹簧圈栓塞，脱圈风险较大，拟行支架辅助弹簧圈栓塞。
该类动脉瘤形态不规则，过度追求致密栓塞，可能导致动脉瘤再次破裂。为更好保护瘤颈，选择高金属覆盖率的编织支架，有利于血管内皮化修复瘤颈，降低远期复发率。
计划采取Leo+Baby支架辅助弹簧圈栓塞治疗，先半释放一枚弹簧圈封堵破口，再半释放支架进行栓塞治疗。
前交通动脉瘤为非责任动脉瘤，形态规则，本次暂不做处理。
术中器械
支架：Leo+Baby 2.5*18mm
弹簧圈：Cosmos 3*6、HydroSoft 1*2-2D
微导管：Headway-17（2条）
微导丝：Traxcess-14
导引导管：8F Guiding、RuiFly 6F
手术过程
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，6F中间导管上至左侧颈内动脉C4段。
行大脑中动脉M1分叉部动脉瘤栓塞治疗，路图下支架微导管置入左侧大脑中动脉M2段远端，弹簧圈微导管头端正确塑形后置入动脉瘤瘤体内。
弹簧圈微导管塑形
弹簧圈微导管及支架微导管到位
通过弹簧圈微导管置入Cosmos-3*6弹簧圈封堵破口，不解脱。
动脉瘤半释放置入首枚圈透视图
半置入首枚圈后造影
然后通过半释放Leo+Baby2.5*18支架，通过推挤操作，使支架更充分保护瘤颈，并完成第一枚弹簧圈栓塞。
支架半释放
支架半释放后完全置入首枚圈
之后继续送入HydroSoft 1*2-2D弹簧圈完成栓塞治疗，并完全释放支架，术后透视显示支架打开良好。
透视下致密栓塞
术后透视
术后左颈内动脉工作位、正位造影显示各分支血管通畅。
用药方案
术前：不做抗栓处理。
术中：正常肝素化。支架半释放前，静脉推注10ml负荷剂量替罗非班氯化钠注射液，静脉维持8ml/h泵注。
术后：常规双抗。阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服3个月，随后阿司匹林100mg口服不低于3个月。
术后情况
术后患者恢复良好，无明显神经系统症状。
思考总结
1.大脑中动脉动脉瘤的发病率约占颅内动脉瘤的20％，其中M1分叉部动脉瘤约占大脑中动脉动脉瘤的78％。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）结果表明，对于破裂动脉瘤，介入栓塞组患者1年后死亡和严重残疾绝对风险较开颅夹闭组患者低（P=0.0001），治疗5年后随访数据显示介入栓塞组患者病死率显著低于开颅夹闭组（P=0.03）。[1-2]
2.Leo+Baby支架通过推拉调整可以使支架在分叉部更好地顺应血管形态，保护分支血管及瘤颈，能够有效减少瘤颈残留，提升Raymond分级，减少动脉瘤复发概率。[3-4]
3.为了实现支架打开后完美贴壁，Leo+Baby支架以“推拉结合”的方式释放，且需要不断调整系统张力，对于入路迂曲的血管，应采用远端通路导管提供支撑。
[1] Andrew, & Molyneux. (2002). International subarachnoid aneurysm trial (isat) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet.
[2] Molyneux, A. . (2009). Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the international subarachnoid aneurysm trial (isat): long-term follow-up. Lancet Neurology, 8.
[3] Luecking, H. , Struffert, T. , Goelitz, P. , Engelhorn, T. , Brandner, S. , & Kuramatsu, J. B. , et al. (2021). Stent-assisted coiling using leo+ baby stent : immediate and mid-term results. Springer Berlin Heidelberg(2).
[4] Kis, B. , Weber, W. , G?Tz, F. , Becker, H. , Berlit, P. , & D Kühne. (2007). Endovascular treatment of cerebral aneurysms using the leo stent: long-term follow-up and expansion of indications. Clinical Neuroradiology, 17(3), 167-179.
术 者 简 介
王时强
黔西南州人民医院
主任医师，神经外科病区副主任，神经外科规培基地教学主任
中国卒中学会会员
中国医师协会介入医师分会会员
黔西南州神经外科分会秘书长、常务委员
黔西南州神经外科质控中心常务委员
黔西南州卫生健康局新项目专家库成员
黔西南州优秀人才
主要从事脑血管病的介入和外科治疗，对神经系统的创伤、肿瘤、功能性疾病诊断及治疗有较高水平。在省级及国家级专业专业期刊发表学术论文20余篇，主持及参与州科技项目4项，获得专业发明专利实用新型9项，参与编写专著《外科常见疾病诊断与治疗》
彭昌兴
黔西南州人民医院
主治医师
神经外科质控中心委员
神经外科本科教育教学秘书
黔西南州神经外科分会委员
擅长脑血管病及颅脑外伤诊治，年独立完成脑血管造影300余台，积极参与省级及州级科研立项，多次获得优秀医师表彰
