《2022年美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南》第52页，对以上情况作出如下的推荐：

自发性脑出血患者，如果合并心脏机械瓣膜、左心辅助装置等高血栓栓塞风险基础疾病，早期进行抗凝治疗以预防血栓栓塞是合理的。（吴川杰说：早期是多早？14天后貌似是合理的）

有抗血小板治疗适应症的自发性脑出血患者，根据风险和获益重启抗血小板治疗预防血栓事件可能是合理的。（吴川杰说：具体什么时间重启，目前尚不清楚，需要个体化评估，多数可以在3个月左右重启抗血小板治疗）

对于合并非瓣膜性房颤的自发性脑出血患者，可以考虑根据风险和获益重启抗凝治疗，以预防血栓事件和降低全因死亡率。（吴川杰说：这里请注意可以考虑may be considered的语气）

对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果决定重启抗凝治疗，在权衡患者个体化情况平衡风险和获益后，可以考虑在脑出血后7-8周开始抗凝治疗。（吴川杰说：抗凝可以首选新型抗凝药，虽然这方面证据尚不充分）

对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果认为不适合抗凝治疗，可以考虑左心耳封堵以减少血栓事件的风险。（吴川杰说：理论上讲这是一个好办法）

以上指南推荐，红色部分是指南推荐的原文，蓝色部分是我根据指南引用的文献做的个人注解，目的是增加指南推荐临床可操作性。

指南推荐中多次提到，要根据风险和获益，临床中要关注不同原因脑出血患者再出血的风险差别很大，比如CAA相关脑出血再出血的风险是7.39%/年，而非CAA相关脑出血再出血的风险是1.11%/年。

脑出血后的抗栓治疗，原来您遇到类似的情况都是怎么抉择的呢？看完今天我的分享，以后您会怎么抉择呢？

多数临床医生都希望遇到的每种临床情况，都有已知的固定标准治疗。而事实上是，多数的临床现状能有个治疗原则就已经不错了。

很多时候我们需要跳出固定思维，站到一个高度，充分权衡治疗的风险和获益，同时结合患者和家属的治疗意愿。

其实，除了今天咱们聊到临床问题，很多时候的临床治疗都会有矛盾。比如前几日值班，遇到一位1周前急性脑梗死的患者，既往无消化道疾病史，住院期间突发下消化道出血，1天内间断排出血性液体和血凝块，估计约700ml。补液后，患者暂时生命体征平稳。如何处理呢？

从一名神经科医生的角度看，这个需要紧急处理啊，否则血容量下降，灌注不足影响脑灌注，可能会加重脑缺血，同时活动性出血影响抗栓药物使用……

结直肠镜是首选检查这个没错。消化科会诊后认为，急诊结肠镜发现出血点可能性低；麻醉科会诊后认为，患者配合度差，需要全麻，麻醉风险高。怎么办？

决策治疗方案的时候，您是否了解以下的数据？

如果便血中有血凝块，患者是上消化道出血的可能性极低。

80-85%的急性下消化道出血会自发停止。

下消化道出血的死亡率为2-4%。

单纯下消化道出血进行结肠镜检查的并发症发生率小于2%。

下消化道出血进行结肠镜检查，45-90%可见明确或潜在出血灶。

是否肠道准备，出血后是否尽早检查，对结肠镜的阳性率有很大影响。

急性脑梗死的全麻风险究竟有多高？

如果您遇到类似的情况，了解以上数据前后，您会如何抉择呢？

最后，分享一点个人感悟……