一、研究概述
2022年7月25日在线发表于《JAMA Neurology》的一项研究，为长期功能结局不良的严重脑出血（ICH）和脑室内出血（IVH）幸存者点亮了未来的曙光。
研究人员分析了700多名术后第30天功能结局极差的ICH或IVH幸存者的功能结局轨迹。
研究人员对CLEAR-III期试验和 MISTIE 试验进行了事后分析，以评估ICH患者的1年预后轨迹。纳入CLEAR-III期试验中的500名自发性阻塞性IVH患者被随机分配至脑室内给予阿替普酶组或安慰剂组，而纳入MISTIE试验中的499名自发性幕上大量脑出血（ICH）患者则被随机分配至立体定向溶栓治疗或标准治疗组。
最终汇集的队列包含715名患者，30天时mRS评分4分（29.5%）或5分（69.5%），平均年龄60.3岁，男性58%，白人68.6%，黑人24.3%，西班牙裔13.7%。
患者的基线特征包括年龄、性别、种族、民族、卒中相关的并发症、格拉斯哥昏迷量表评分、NIHSS评分和血肿体积（两项试验均在患者入院时、ICH和IVH病情稳定期、治疗结束时以及入组后的第30天测量血肿体积）。
主要结局指标为治疗后365天时的mRS评分。两项试验均在在治疗后第30、第180天和第365天评估功能预后。根据治疗后365天时的预后将患者分为两组：“良好预后”组（mRS评分0-3）和“不良预后”组（mRS评分4-6）。
次要结局为1年时的死亡率、停止生命支持治疗、出院回家和EQ-VAS评分。
治疗后1年内，18%的患者死亡，43%的患者mRS评分0-3分，64.6%的患者出院回家，发病到出院回家的中位天数为98天（52-302天）。
在308例术后1年预后良好的患者中，95.4%的患者出院回家。此外，41%术后1年预后不良的患者也能够出院回家。
在合并队列调整后的模型中，与30天时不良预后相关的因素如下表所示。
另一方面，30天内ICH症状缓解（调整后的优势比aOR=1.82；95%CI，1.08-3.04）和IVH症状缓解（调整后的优势比aOR=2.19；95%CI，1.02-4.68）与良好结局相关。
与不良预后相关的其他因素包括脑灌注压低于60mm、败血症、机械通气时间过长以及需要进行颅内压监测。
在预后模型中纳入住院事件、既往疾病史和治疗反应可以提高对患者康复的预测情况。
总之，超过40%的受试者在术后1年获得了良好结局，其中1/3的患者可以实现功能独立。约2/3的患者在治疗后一年内出院回家，所有受试者的生活质量得分均呈显著上升的趋势。
文章来源：
ShahVA, Thompson RE, Yenokyan G, Acosta JN, Avadhani R, Dlugash R, McBeeN, Li Y, Hansen BM, Ullman N, Falcone G, Awad IA, Hanley DF, Ziai WC.One-Year Outcome Trajectories and Factors Associated with FunctionalRecovery Among Survivors of Intracerebral and IntraventricularHemorrhage With Initial Severe Disability. JAMA Neurol. 2022Jul 25:e221991. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.1991. Epub ahead ofprint. PMID: 35877105; PMCID: PMC9316056.
二、作者自述
据本项研究的通讯作者&资深作者、医学博士、公共卫生硕士、美国马里兰州约翰斯·霍普金斯医院神经血管实验室医学主任和神经学教授Wendy Ziai表示：“这项研究的主要结论表明，目前许多ICH患者的治疗方法需要得到改进。研究数据支持对ICH患者进行更长期的评估，并观察住院事件和治疗反应，以更好地了解患者的长期康复状况。”
Ziai接着指出，“常规上会在患者入院时进行ICH的预测，但大多数模型只能预测患者的短期结局，而且多数研究并没有描述初期重度残疾患者的长期预后。大多数的预测模型包括评估ICH基线严重程度的指标，但却忽视了合并症、医院干预措施和并发症。而IVH分级量表通常只包括IVH基线体积，却不包括IVH血肿扩大、血肿体积减少或脑积水，但这些因素也可能影响患者的预后。”
Ziai指出：“大多数院内死亡的ICH患者，是在医护人员预测长期结局极差而选择停止支持生命治疗后死亡的。这些决策可能会使预后不良这一自我实现的预言得到验证。早期就决定放弃治疗也与死亡风险的增加相关，并有可能降低良好功能结局的概率。”
作者指出，与仅包括基线严重程度评估指标的模型（AUC， 0.76；95%CI， 0.71-0.80）相比，基于事件的30天模型具有“显著提高的鉴别力”，可以“强烈预测”患者的1年结局（AUC， 0.87；95%CI，0.83-0.90）。
Ziai还指出：“虽然目前还没有哪项脑出血患者的干预措施可以明确地改善患者的预后，但临床试验表明，我们对一年后实现功能恢复和未实现恢复功能患者的区别能力与患者血肿体积的有效缩小密切相关。这些结果还强调了提高激进治疗与避免在ICH急性期过早停止支持生命治疗的重要性。”
三、同行评述
医学博士、马萨诸塞州贝斯以色列女执事医疗中心神经学教授、卒中和脑血管病科医生Magdy Selim在《JAMA Neurology》同期随附的述评中表示：这项研究的成果具有“改变实践的意义”，虽然脑出血后的恢复过程“很缓慢，但在积极治疗的情况下，许多患者仍然可以逐步获得恢复。”
没有参与该研究的Selim博士认为，患者和家属“应该被告知采取激进治疗的短期疗效可能并不明显，而脑出血患者的护理和照料人员应该具有耐心”。大多数脑出血后死亡的患者是因为治疗医生和其家属认为患者的长期预后可能很糟糕，而选择停止治疗干预而导致的。该研究的结果明确显示，医生和家属在早期决定减少激进治疗前必须进行慎重考虑，这样才可以最大程度地提高患者的康复机会。”
