背
景
机械取栓是前循环急性大血管闭塞所致缺血性脑卒中患者的首选治疗方式。机械取栓包括支架取栓、抽吸取栓以及支架联合抽吸取栓等技术。ASTER研究证实抽吸取栓在血管再通率及90天 mRS方面不优于支架取栓，COMPASS研究结果显示抽吸取栓非劣于支架取栓，但两项技术又各有特点。
采取支架联合抽吸取栓的抽拉结合技术具有：更高的FPE比例、更高效开通血管闭塞、减少远端栓塞事件发生率、减轻血管损伤等优势。
对于不同病变类型、不同血管路径的患者，选取适宜的取栓技术可以改善患者预后。应结合发病特点及影像资料明确判断：
颅内大血管闭塞可考虑首选支架联合抽吸取栓高效开通，可在开通血管的同时进一步明确病变类型、减少远端血栓逃逸、提升良好预后比例；
非ICAS病变、血管路径适合、抽吸成角＞125°的栓塞性卒中可考虑抽吸取栓进行快速开通，缩短穿刺到再通时间，但在抽吸无效时应积极转换策略，联合支架进行开通。
那么，对于无法完全明确血管闭塞病变性质的急性缺血性脑卒中患者，应该采取什么样的取栓方式呢？
接下来，且让我们看看“文武双全”的React™ 68远端通路导管成功击退术前无法完全明确血管闭塞病变性质的卒中的吧！
本期病例
基本信息
男，52岁，因“言语不清，左侧肢体活动不利4小时”入院，患者于4小时前突发言语不清，欠流利，左侧肢体不能活动，左侧上下肢不能上抬，无头痛、头晕、恶心、复视，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识不清，抽搐及大小便失禁。
既往史及个人史
否认高血压、糖尿病等慢性病病史；有吸烟史及饮酒史。
查体情况
神志清楚，构音障碍，双瞳孔正大等圆，对光反应灵敏，双眼球向右侧凝视，无震颤，左侧上、下肢肌力1级，肌张力、腱反射正常，右侧上下肢肌力正常，左侧病理征（+）。NIHSS评分13分。
术前平扫CT：
提示：右侧大脑中动脉致密征，右颞叶密度略减低。
术前DSA造影：
1. 右侧大脑中动脉M1段急性闭塞，大脑前动脉通过脑膜支有代偿。
2. 左侧颈内动脉和后循环造影可见大脑前动脉及大脑后动脉通过皮层脑膜支存在代偿。
1. 急性缺血性卒中
2. 右侧大脑中动脉M1段急性闭塞
1. 病因评估：患者既往体健，无心脏疾病病史，有烟酒不良嗜好，此次起病急骤，术前DSA造影提示右侧大脑中动脉M1段闭塞处呈现杯口样改变，考虑栓塞性卒中可能性大；但患者大脑前动脉及大脑后动脉通过皮层脑膜支均有代偿，因此也不能完全排除颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）基础上的急性闭塞可能。
2. 手术策略选择：尽管该患者考虑栓塞性卒中可能性大，但也无法完全排除ICAS基础上的急性大血管闭塞可能，在ICAS-LVO中，单纯抽吸取栓可能无法获得满意疗效，搭配支架取栓可提高取栓效率，因此，考虑采取抽拉结合方式取栓，并实时调整策略。在选择导管时，应选择内腔大、头腔稳以及抽吸不易变形的大口径导管，可进一步提高取栓效率，有望在最短时间内恢复患者的脑组织灌注。
3. 需考虑到的治疗风险：血栓远端逃逸、夹层等。
术前用药：100万IU尿激酶溶栓治疗。
手术过程：
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将8F导引导管上高至右侧颈内动脉起始段，在微导丝配合下，微导管越过闭塞段至右侧MCA下干，微导管造影证实在血管真腔内后释放Solitaire™ FR 4×20mm颅内取栓支架，造影显示大脑中动脉另一干未显影（支架释放效应阴性），考虑病变性质为栓塞性病变。
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Solitaire™ FR 4×20mm颅内取栓支架释放8分钟后React™ 68远端通路导管上高接触血栓近端保持负压，回拉支架，通过SolitAct技术取出血栓后造影，显示大脑中动脉分叉部仍有部分血栓影，进一步证实病变性质为栓塞性病变。综合三个因素判断：经过支架取栓判断该患者栓塞性病变明确、血管路径适宜、MCA栓塞病变与导管头端成角＞125°，考虑到React™ 68远端通路导管已经到位，该患者条件适宜可以尝试抽吸取栓，如果抽吸未能再通需联合支架取栓。
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随后将微导丝超选至右侧MCA上干后跟进微导管，在微导管的支撑下将React™ 68远端通路导管送至右侧大脑中动脉血栓近端，React™ 68远端通路导管在接近血栓时即用50ml注射器开始行持续负压抽吸，向前推送入血栓中抽吸2分钟后回撤。
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React™ 68远端通路导管抽吸出大块血栓，抽吸后复查造影提示：右侧大脑中动脉血管成功三级再通。但患者C1段血管出现严重血管痉挛，前向血流缓慢。
取出血栓如图：
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经中间导管予以硝酸甘油200ug注入后血管痉挛缓解。
术后DSA：右侧大脑中动脉成功三级再通。
术后头颅CT：
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术后用药：严格控制血压。
术后随访：
出院时NIHSS评分：4分。
术后90天mRS：1分
病例思考
一、病因诊断：
该患者突发起病，造影提示血管闭塞断端整齐，提示栓塞性病变可能性大；但考虑该患者无心脏疾病病史，术前造影提示大脑前动脉及大脑后动脉通过皮层脑膜支均有代偿，因此也不能完全排除颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）基础上的急性闭塞可能。
二、手术策略选择：
1. 该患者考虑栓塞性卒中可能性大，但也不排除ICAS-LVO；对于此类无法完全明确血管闭塞原因患者的取栓，首先考虑SolitAct技术抽拉结合高效开通方式。
2. 对于栓塞性卒中，支架联合抽吸取栓可以减少远端栓塞事件发生；对于ICAS-LVO，血管管腔不规则，抽吸取栓时不能与血栓形成良好的接触，成角不好，因此效率不高，联合支架取栓能够提高取栓成功率。
3. 对于该患者，第一次支架取栓后即明确了病变性质为栓塞性病变，在栓塞性病变中，选用具备“高到位，大口径，管腔稳，抽不瘪，善抽拉”等多种优势的React™ 68远端通路导管能够大大提高取栓成功率，双层镍钛合金结构、可扩张的头端更有利于摄取大血栓。
4. 此外，导管“裸奔”进入大脑中动脉具有形成夹层及血管穿孔等并发症的风险，选择在微导丝微导管的引导下到达病变部位是更安全、有效的导管到位方法。
5. 在React™ 68远端通路导管抽吸取栓过程中，技巧是在靠近血栓近端即开始给予负压，并向前推送入血栓进行抽吸，若患者血管条件良好，可持续推送抽吸直至导管越过血栓，该方式可以减少血栓在抽吸过程中发生远端逃逸风险。
6. 在取栓手术过程中发生血管痉挛的原因大多由导引导管对血管的刺激所造成，程度较轻的血管痉挛在撤出导管后即可缓解；程度较重的血管痉挛若影响远端血流速度，则应予以处理，可选择导管内给予罂粟碱或者尼莫地平，在该患者中予以硝酸甘油也取得了不错的效果。
综上，在该例血管闭塞性质未完全明确的患者中，首选SolitAct技术取出部分血栓，手术过程中结合React™ 68远端通路导管优势进行抽吸取栓，取得了良好的开通结果。在选择抽吸取栓使用的导管时，选择具有“高到位，大口径，管腔稳，抽不瘪，善抽拉”等特点的React™ 68远端通路导管在可扩张头端的加持下，可提高取栓效率。
三、器械选择：
React™ 68远端通路导管具有“高到位”、“管腔大”及“头腔稳”等特点。“高到位”使其可快速抵达目标部位；“管腔大”使其更容易控制血流及具有更高的血栓覆盖率，增加抽吸成功率的同时减少栓子逃逸；“头腔稳”的特点使其不容易抽瘪，能进行强力的持续高负压抽吸。
该例患者发病急骤且代偿明显，血管闭塞原因无法完全明确，因此需要选择一款既可以搭配支架高效取栓，又可以在明确病变性质为非ICAS病变时实现高效抽吸的导管——React™ 68远端通路导管足以胜任。
“文武双全”的React™ 68远端通路导管的“文”体现在“儒雅”，不贪功、不冒进、不争功，病因性质未明时默默为“武将”支架提供“后方”支持。
“文武双全”的React™ 68远端通路导管的“武”则体现在“干脆利落”，行动迅速（“高到位”）、稳如磐石（“头腔稳”）及大开大合（“大口径”），在确切栓塞性卒中后对血栓予以“雷霆一击”。
综上，在血管闭塞性质未完全明确的急性缺血性卒中患者中，“文武双全”的React™ 68远端通路导管“文”能与支架取栓相辅相成，“武”能干脆利落快速抽吸血栓予其以“雷霆一击”，可谓“神威能奋武，儒雅更知文”。
术者简介
张小森
滦南县医院
滦南县医院介入科主任兼神经外科副主任
先后在天津环湖医院，北京军区总医院，北京天坛医院、福建医科大学附属漳州市医院进修学习，在我县率先开展了经股动脉和挠动脉全脑血管造影术、脑动脉瘤介入栓塞术、急性脑梗塞介入支架取栓术、脑血管狭窄支架植入术，脑动脉瘤开颅夹闭术。填补了我县医疗领域的多项空白
现任唐山市医学会介入医学分会委员，唐山市医师协会神经介入专业委员会常务委员，河北省中西医结合学会神经外科分会委员，唐山市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
姚翠娟
滦南县医院
中共党员，学历本科，主治医师
2014年毕业于承德医学院临床医学本科，之后一直工作于滦南县医院，主要从事神经内科常见病多发病的诊治。尤其擅长缺血性脑血管病的诊治，2021年于福建省漳州市医院进修学习神经介入半年，目前可独立开展经桡动脉全脑血管造影术、经股动脉全脑血管造影术、经皮椎动脉、颈动脉支架植入术、急诊取栓术等
唐山市神经介入分会成员
团队介绍
滦南县医院神经介入团队目前有4人，副主任医师1人，主治医师2人，住院医师1人。其中神经外科2人，神经内科2人。均在国家认可的神经介入基地接受过正规培训。
自2017年9月开始开展神经介入手术，2019年5月开始独立开展取栓手术。目前年取栓量60台左右，血管开通率92.5%，预后良好率70.6%（mRS 0-2分）。
参考文献：
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
