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颅内动脉夹层(intracranialarterialdissection，IAD)
是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。
IDA好发于椎基底动脉(76%-93%)。如果形成瘤样突起，则称为椎基底夹层动脉瘤(dissectinganeurysm)。
1.临床表现多样，与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关，可有头痛、蛛网膜下腔出血、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。
2.具体病因目前不详，流行病学发现易感因素有高血压、口服避孕药、偏头痛、外伤史和 近期感染等。
3.遗传因素被认为是该病的独立危险因素。
4.IAD在亚洲人群中的发生率明显高于欧美人群。
尸检破裂夹层动脉的病理切片:可见破损的动脉内膜以及动脉外膜局部扩张，内膜下血肿形成。
壁间血肿形成，上图示弹力层破裂后的胶原纤维修复：下图示血栓形成双腔征，假腔仅由胶原纤维形成。
若假腔形成流量扩张，易导致流量扩张的破裂，资金之后发生我们现场出血，这也是临床上面比较常见的病症之一。
影像学诊断包括MRI，DSA和CTA。典型的影像学改变主要有:内膜瓣，双腔征，壁间血肿，串珠样改变等。
2016年《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》推荐的分型:
A.经典型(I型);最多见，此型病变可处于动脉夹层发展的早期;
B.节段扩张型(II型):此型病变多数稳定，整个血管壁相对来说是比较完整，处于慢性修复期，大多可保守观察；
C.延长扩张型(I型):此型患者临床治疗棘手，手术风险高，基底动脉的轮廓会有不同情况，即使血管壁较为完整光滑，但它仍然会有一个非常明显的血流动性改变，患者易发生缺血性的病变，患者能否从手术中获益还未有明确的证据；
D.局部巨大占位型(IV型):该型患者的治疗最困难，血栓不断溶解修复，易出现局部流量扩张破裂的情况，预后常较差。
通过直接的甲状动脉瘤，包括动脉的闭塞进行治疗。
术后血管保留比较完整，对侧的椎动脉，基底动脉，以及小脑后下动脉供血都非常良好，此患者愈后情况较好。
男，52岁，间接性嘴角歪斜伴流涎2年，突发加重两天。
头颅CT提示右侧桥小脑角结节影，椎动脉瘤考虑;CTA可见右侧椎动脉双囊夹层动脉瘤伴串珠样改变。
术中DSA：
双支架(Enterprise4.5/37mm+LVIS45/30mm)双微管技术+弹簧圈进行载瘤动脉血流重建
6个月后DSA
患者术后症状明显减轻并逐渐完全消失，6个月DSA可见载瘤动脉血流重建良好。
患者陆XX，女，57岁，车祸致头晕头痛1月余，发现颅内动脉瘤2天。
1月余前因“车祸致头胸等多处疼痛出血”，当地医院CT示：“右耻骨上下支骨折，左侧髂骨骨折，胸腔少量积液，肺挫伤，肋骨骨折（左侧第2肋），腰4椎体轻度滑移，颅内未见明显外伤性异常”，但是头枕部可见一8CM创口及头皮血肿。
患者头晕、头痛1月余未好转，当地医院颅脑MR示：“左侧椎动脉动脉瘤可能”。
查体：神经系统（-），既往体健，无糖尿病，高血压，高脂血症等病史。
初步诊断：1.左侧椎动脉动脉瘤2.脑外伤3.耻骨骨折4.肋骨骨折（左侧第2肋）5.髂骨骨折（左侧）
颅脑CT/CTA
手术过程
男，47岁，突发意识不清1天头颅CTA提示环池蛛血，双侧椎动脉V4段镜像夹层动脉瘤。
术前DSA
DSA可见双侧椎动脉对称性不规则瘤样扩张，串珠样狭窄。
术中DSA：
同期双侧双支架辅助弹簧圈重建载瘤动脉血流。
1年后DSA：
双侧椎动脉血流重建良好，夹层修复，患者术后病情恢复良好。
Case5-Type1
女，52岁，左侧肢无力伴言语含糊10天。
右侧椎动脉夹层支架植入
单支架（Enterprise4.5mm*37mm）辅助弹簧圈重建右侧椎动脉血流，对侧分期手术。
Case6-Type3
男，60岁，突发意识障碍1年余，伴左侧肢体活动不利。
头颅MRI平扫见右侧小脑梗死软化灶，HRMRI提示椎基底动脉迁曲延长，形态巨大，内膜内外广泛血栓形成，管腔内可见明显双腔征等夹层特征性改变。
术前DSA：
DSA见右侧椎基底动脉全程扩张延长。
术中DSA：
串联释放4枚Solitaire6mm*30mm支架完全覆盖基底动脉及右侧椎动脉远端，重建夹层动脉血流，术后可见瘤样扩张处血流淤滞明显。
女，58岁，突发左上肢无力伴口齿不清1周。
头颅CTA提示右椎动脉V4夹层动脉瘤，基底动脉延长扩张，HRMRI可见管腔扩大，瘤样扩张最明显处内膜下血肿及内膜瓣。
术中DSA：
弹簧圈填塞椎动脉瘤腔，Enterprise4.5/37mm+LVIS4.5/30mm覆盖夹层动脉重建夹层动脉血流。
男，51岁，反复发作性面部疼痛5年，加重1周
DSA可见左侧椎动脉不规则瘤样扩张，近端狭窄。
HR-MRI
HR-MRI可见椎动脉夹层典型的双腔和壁间血肿。
术后DSA：
双支架双支架（SolitaireAB 6mm×30mm）辅助弹簧圈予以载瘤动脉血流重建；患者术后面部疼痛明显缓解。
男，65岁，发作性头晕头痛10年，加重5天。
头颅CTA提示基底动脉节段性扩张增粗，无明显血管狭窄，HRMRI可见基底动脉管腔均匀性膨大，管腔内无明显内膜瓣或双腔征等改变。
术中DSA：
术中DSA可见可见基底动脉管腔均匀性膨大；释放3枚Solitaire6mm*30mm支架完全覆盖基底动脉及右侧椎动脉远端，重建夹层动脉血流。
术后3个月DSA：
术后3个月夹层动脉血流明显淤滞。患者头痛症状改善明显。
男，55岁，右侧肢体麻木、无力2天。
颈部CTA提示V4段末端及基底动脉扩张扩张，MRI可见管腔扩大，内膜血肿明显。
DSA：
术前血流动力学分析：
基底动脉中下段局部造影剂滞留时间明显延长。
术前术后血流动力学分析：
术后血流更趋向于层流，涡流明显变少。
术后壁面剪应力明显下降。
男，66岁，反复头痛半年，加重4天。
头颅CTA提示右椎动脉V4夹层动脉瘤，基底动脉延长扩张，HRMRI可见管腔扩大，内膜血肿明显，无明显双腔征和内膜瓣。
术中DSA：
双支架（Enterprise+LVIS）重叠技术+弹簧圈栓塞重建动脉血流；患者术后头痛等症状显著好转。
破裂出血的型和Ⅱ型：原则上只要患者能耐受手术，应尽早行血管内治疗。首选支架重建性治疗，血流导向装置也是治疗选择。
未破裂的1型和Ⅱ型：首选保守治疗，同时行规律的影像学随访。保守治疗后患者的症状持续不缓解或症状加重、或随访显示病变增大，可考虑血流重建性治疗。
无症状的Ⅲ型：建议定期影像学随访，以缺血症状起病的建议抗血小板治疗；出血或占位效应的Ⅲ型患者，应充分评估病变的风险及治疗风险后谨慎考虑进行干预性治疗（载瘤动脉闭塞术或者血流重建）。
未破裂的IV型：应尽早治疗，因为该型的壁间血肿有进行性增大的特点。
潘剑威
浙江大学医学院附属第一医院
博士，主任医师，硕士生导师，脑卒中中心副主任，神经介入中心副主任。
毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。
2005-2006年于北京天坛医院接受神经介入培训，2012-2013年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。
主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院2015科研重大贡献奖（论文奖）、2017年度王忠诚神经外科青年医师奖。
在《Journal of Neurosurgery》、《Journal of Neuroinflammation》《American Journal of Neuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
学术任职：国家卫健委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员，国家卫健委脑卒中防治工程委员会中西医结合分会常务委员，中华医学会神经外科分会神经介入学组委员，中国医师协会出血性脑血管疾病神经介入专业委员会(学组)委员，中国医师协会神经修复学专业委员会青年委员，中国卒中学会中西医结合分会常务委员，浙江省医师协会神经外科分会委员，浙江省医学会创伤学分会委员，浙江省医师协会创伤医师分会委员，浙江省卒中学会青年委员，《Journal of Cerebrovascular Disease》杂志编辑部副主任、编委；《Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry》杂志审稿专家
浙江大学附属第一医院
神经外科
神经外科秉承“惟仁惟正、至精至诚”的科训，坚持以先进的医疗技术和过硬的医疗质量为立科之本，注意各个亚专科方向的技术创新和团队建设。
浙大一院神经外科中心是国家临床重点专科，全国首批神经外科专科医师规范化培训基地及卫生部首批评定的住院医师培训基地。科室作为浙江大学医学院神经外科博士点/硕士点，目前拥有3名博士生导师和8名硕士生导师，共培养神经外科博/硕士研究生近100名。
神经外科在临床和基础科研方面近年来硕果累累，主编专著《神经外科手术技术图谱》1部，参编《颅脑创伤临床救治指南》、《伤病的社区康复》、《神经外科手术技术及并发症的防治》、《颅脑显微外科学》等专著及教科书10余部，并在各级正式刊物上发表文章130余篇，其中SCI收录文章达50余篇。主持10余项国家自然科学基金项目和数十项省部级课题，获得国家及省部级奖励5项。
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