在疫情最严管控阶段，武威市中医院脑病科脑血管介入急救一直在守护，随时开展，时间就是生命，时间就是大脑，时间不待脑梗塞……

患者，w宗，男性，65岁，以"突发右侧上下肢无力，不能抬举，言语困难6小时"入院。既往体健，无高血压、糖尿病病史。

意识清，右上肢肌力I级，下肢肌力Ⅱ级，言语困难。NiHss评分13分。

核磁显示:左侧大脑中动脉区域散在点片状梗塞灶。考虑低灌注。

MRA血管成像:左侧颈内动脉末显影，考虑狭窄的基础上急性闭塞。

由于已发病6小时，颈内动脉闭塞，静脉溶栓难以达到血管再通。急行血管内介入治疗。

造影显示左侧颈内动脉闭塞

右侧颈内动脉糸统大脑中动脉、大脑前动脉供血良好，前交通开放，仅向双侧大脑前动脉足够供血，末向左侧大脑中动脉代偿供应，大脑前仅通过皮层向左侧大脑中动脉区域少量代偿。

右侧颈内动脉起始部重度狭窄。

右侧椎动脉起始部重度狭窄。

左侧椎动脉重症狭窄。

左侧椎动脉起始部重度狭窄，通过后交通向左侧大脑中动脉区域部分代偿供血。

这是唯一能够向左侧大脑中动脉代偿供血的一条有效通道。

代偿就是苟且活着，不能挽救左侧大脑中动脉区域的供血病情可能加剧，轻则偏瘫，甚至危及生命。

决定利用这条有效通道隔山打虎。

微导丝携带微导管小心通过左侧椎动脉狭窄部分，将微导管置于左侧椎动脉Ⅴ1段，给予阿替普酶15mg推注，目的是将溶栓药物通过后交通到达左侧大脑中动脉区域溶栓。

偿试开通闭塞血管

符合CAS开通的条件：

（1）远端逆向充盈的程度；

（2）近端ICA残端的长度，为超选通过闭塞段提供支撑；

（3）影像学上需满足的条件包括闭塞远端至少有反流到海绵窦段ICA的充盈和闭塞近端有残端。

左侧颈内动脉呈鼠尾状，考虑重度狭窄的基础上急性闭塞。

8F导引导管支撑下，微导丝携带微导管偿试通过闭塞部位。

奇迹出现了→微导丝通过了闭塞部位，缓慢走向远端，到达左侧大脑中动脉M2段上干。

偿试从无路中找路:

微导管微造影探路:大脑中动脉上干有显影。

回撤至M1段造影也有显影。

再回撤至c6段造影，大脑前和大脑中有显影。

再回撤至颈内动脉c1段造影颈内有显影。

说明问题在于颈内动脉起始部狭窄闭塞。

大脑中动脉有显影。

大脑前和大脑中动脉有显影。

颈内c1~M1段显影。

设法开通闭塞，就能挽救左侧大脑半球供血。

小球囊扩张，开通血管，血流就是最好的溶栓剂。

微导丝携带3mm直径的冠脉药物涂层球囊通过狭窄部位。

在12个ATM(大气压下)充盈球囊进行扩张，泄压后导引导管造影，血流通畅，大脑中动脉及远端供血良好，无明显血栓卡堵远端血管。

患者神志清，右下肢可抬举。

补救抗栓:考虑到血管开通前有滞留血液，虽进行了远隔血管溶栓，有可能存在血栓飘逸到远端，给予替罗非班6mL左侧颈内动脉推注后再次造影显示狭窄部位回弹不明显，远端血流良好。

左侧大脑中动脉显影良好。

成功开通了血管。

封堵穿刺血管。

术后患者意识清，生命体征正常。进行重症监护管理。

测量狭窄，择期对双侧椎动脉、双侧颈内动脉支架置入血管成形。

术后24小时复查:CT左侧颞顶小片状浅淡低密度影。肢体肌力4级，言语含糊。

术后复盘总结:

1.符合CAS开通的条件：

（1）远端逆向充盈的程度；

（2）近端ICA残端的长度，为超选通过闭塞段提供支撑；

（3）影像学上需满足的条件包括闭塞远端至少有反流到海绵窦段ICA的充盈和闭塞近端有残端。

2.闭塞后血液滞留可能存在血栓，应当在远端保护或近端保护下开通血管。

方法:

①远端支架保护网栏血栓

将8F导引导管接近狭窄，微导丝偿试通过狭窄，如果能到达M1段，通过微导管释放锁头端的取栓支架，起到网栏作用，防止向远端逃逸，同时可取出血栓。再开通血管，抽吸颈内滞留血流。

②近端保护

ⅰ颈内动脉起始部有足够长度能够支撑球囊导管时，用球囊导引导管充盈阻断近端血流后再开通血管，抽吸滞留血液，以防栓子逃逸。

ⅱ球囊辅助下导引导管阻断血流。

将8F导引导管接近狭窄，微导丝偿试通过狭窄，2.5-3mm小球囊预扩张后泄压不形成正向血流的情况，在球囊保护下将8F导引导管通过狭窄部，起到阻断血流作用，通过8下导引导管抽吸、中间导管辅助支架取栓，清除滞留血液可能血栓，置入保护伞，回撤导引导管，如不能保持血流1期支架置入血管成形。

本例患者很幸运，因为左侧颈内动脉远端的一个血流闭塞以后形成的这种新鲜的这种血栓，如果wills环通畅，肝素、阿替普酶从侧支将血栓进行了溶栓，有些血栓，可能自己也就溶解了。球囊开通血管后得到了正常血流，没有出现栓子逃逸。

球囊辅助导引导管通过狭窄部位示意图

每一台手术都充满着挑战，每一台手术都是知识和技术盛宴。介入就是导丝尖上的毫厘拔千斤。