入院情况
01.
基本情况
患者资料：男性患者，31岁，已婚，技术人员。
主诉：头部贯穿伤9小时，伴出血，疼痛（代诉）。
02.
现病史
9小时前工地施工时不慎从高约两米的地方落下，落地时被手中所持钢钎自右颌下向左上穿入口腔及颅内，经口腔咽喉部至左额顶部穿出，伴出血、剧痛，无昏迷，无四肢活动障碍，无脑组织漏出，急诊入当地医院，头部CT示：颅脑贯通伤。当地医院及消防队员试行取出异物未成功，患者口鼻出血多，当地医院紧急行“气管切开术”并给予补液等对症治疗，约4小时后患者伤处疼痛加重并伴有呕吐，为进一步诊治急送我院。
既往无系统性疾病,无慢性病史；否认手术、外伤史；无食物、药物过敏史。
1、高处坠落钢钎贯穿头颅
↓
2、出血、剧痛无昏迷
↓
3、当地医院补液、气管切开
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4、4小时后疼痛加重伴呕吐
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5、急诊入我院后续治疗
03.
体格检查
神志清，精神差，气管切开后，无法言语，左眼睑下垂，睁眼困难，左眼瞳孔直径5.0mm，直间接光反应均消失，右侧瞳孔直径3.0mm，直接光反应存在，间接光反应消失，可见一长约1m钢钎自右颌下穿入，经口腔咽喉部至右额顶部穿出，穿出部分长约2cm，无脑组织漏出。口腔咽喉部粘膜撕脱，咽喉壁血肿形成，被遮挡大小未知，舌体被挤向左侧，伸舌困难，右侧牙齿牙槽、颌骨及关节结构破坏，活动障碍，部分骨屑破入口腔。心肺腹无异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
04.
实验室检查
血常规：白细胞：24X109/L 血红蛋白：135 g/L。
炎症指标：C反应蛋白：157.5mg/L。
凝血功能：
PT凝血酶原时间：11.7 S。
INR国际标准化比值：0.98。
APTT活化部分凝血酶原时间：27.5 S。
纤维蛋白原：2.9g/L。
05.
辅助检查
9小时前工地施工时不慎从高约两米的地方落下，落地时被手中所持钢钎自右颌下向左上穿入口腔及颅内，经口腔咽喉部至左额顶部穿出，伴出血、剧痛，无昏迷，无四肢活动障碍，无脑组织漏出，急诊入当地医院，头部CT示：颅脑贯通伤。当地医院及消防队员试行取出异物未成功，患者口鼻出血多，当地医院紧急行“气管切开术”并给予补液等对症治疗，约4小时后患者伤处疼痛加重并伴有呕吐，为进一步诊治急送我院。
06.
入院诊断
1、颅脑口腔颌面贯通伤。
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2、左侧额叶脑挫伤。
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3、颅底骨折，左侧额骨骨折。
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4、左眼视神经损伤。
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5、右侧下颌骨骨折。
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6、脑脊液漏？
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7、气管切开术后。
诊疗经过
术前讨论
1、患者病情复杂，病情危重，取异物过程中可能出现大血管破裂出血，出血不能控制，患者手术台上生命终止可能。
2、患者锐器贯通，入颅处位于鞍区，该部位血管神经密集，垂体及下丘脑结构损伤可能性大，术后极易出现垂体功能低下，下丘脑损伤出现高热、电解质紊乱等并发症；术中颈内动脉及其分支损伤大出血可能性大，术后感染风险高，患者整体预后不佳，但仍应积极取出异物。
3、邀请医学多学科主任医师（脑血管介入科、口腔科、耳鼻喉科、眼科）会诊，制定周密的治疗方案。
4、术前及术中介入科准备，术前造影了解脑血管情况，术中若出现大出血，可采用球囊封堵等方法，做好输血准备；术后易出现颅内感染、脑脊液瘘、脑积水等并发症，并做好相关预防及治疗工作。
手术准备
急诊入复合手术室先行“脑血管造影术”
左侧颈内动脉虹吸部受压变扁，余未见明显异常。
手术计划
1、与口腔科联合手术，先行开颅手术，暴露钢纤，使用锤敲击钢纤头部，轻缓取出钢纤；
2、处理右侧颌下及口腔内创口，固定下颌骨正中处骨折；
3、清除挫伤脑组织；
4、颅骨整复、颅底重建。
术中情况
钢钎包绕衣物自右侧下颌下皮肤穿入击碎下颌骨正中及升支由咽旁经软腭、鼻腔、左侧眼眶至颅底，穿过脑组织后从左侧颅顶部穿出。
额部冠状切口，患者衣物伴随钢钎刺入脑内，轻轻敲击钢钎头端，缓慢退出钢钎，衣物滞留，颅底瘘口至蝶窦，左侧视神经断裂，球后内容物破坏明显。
额叶底面脑组织挫伤，未见明显血肿。抗生素水冲洗创面后，取少许颞肌填塞颅底瘘口，骨膜翻转至颅底，人工硬膜及纤维蛋白粘合剂行颅底重建。
术后CT
左侧颈内动脉虹吸部受压变扁，余未见明显异常。
术后恢复
术后情况
术后应用利奈唑胺、美罗培南预防感染对症支持治疗，并于术后第4天行“腰大池引流术”，术后化验结果变化如下：
术后半个月脑脊液化验正常，拔除腰池引流管，术后第15日行“下颌骨骨折固定术”，术后三天试堵并拔除气管插管，患者言语正常，下床行走正常，因下颌关节固定，不能正常进食。左眼失明，拟行“左侧提上睑术”。
预后
术后1月余，患者回归正常生活。
心得体会
1、详细的病情评估及周密的治疗方案，复合手术室创造了更成功的救治条件；救治过程尽量减少再次损伤的操作，切忌盲目拔除钢筋 。
2、动态观察生命体征，尽量完善术前各项检查，借助CT及DSA检查，了解伤道及周围重要血管及脏器的解剖关系，从而指导手术操作。
3、尽可能做到直视下行钢筋取出术，充分显露重要的神经、血管、脏器，并加以保护防止大出血及其他意外发生。
4、由于颅脑组织的特殊性，清除异物的同时兼顾保护脑组织，大量生理盐水冲洗，严格无菌操作，围手术期科学合理应用抗生素，是防止术后颅内感染的关键。
河南省人民医院创伤神经外科团队
