一、DYT28型肌张力障碍介绍
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DYT28-KMT2B特点
1)儿童早期发病，但婴幼儿到成人均可发病
2)下肢起病多见，进行性加重，逐渐进展为全身性肌张力障碍
3)伴突出的颈部，喉部和口下颌受累
4)属于复杂型肌张力障碍
5)常染色体显性遗传
6)KMT2B编码组蛋白赖氨酸甲基转移酶，参与组蛋白H3第四个赖氨酸残基的甲基化，是重要的表观遗传修饰，与活跃基因转录有关
7)单倍体剂量不足或功能障碍影响了下游调控神经发育和运动控制关键基因的表达
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临床特征
面部特征：面部拉长，鼻部宽基地，球状鼻尖
全身性肌张力障碍，张口肌张力障碍，四肢姿势异常
步态异常，四肢肌张力障碍样异常姿势
颈后仰
Mutations in the histone methyltransferase gene KMT2B cause complex early-onset dystonia. Nature,2016, doi:10.1038/ng.3740
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影像学特点
T2* 弥散，磁敏感MR示双侧苍白球轻微低信号，尤其是影响苍白球外侧缘，苍白球外侧条状低信号。黄色箭头表示异常。
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基因变异
KMT2B-related disorders: expansion of the phenotypic spectrum and long-term efficacy of deep brain stimulation Brain 2020, doi:10.1093/brain/awaa304
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肌张力障碍危象
1)定义：快速恶化的全身型肌张力障碍、严重的躯干扭曲和姿势异常，伴发热、大汗、心动过速、横纹肌溶解等。
2)临床表现
a)球麻痹影响气道通畅
b)进行性加重的呼吸衰竭
c)代謝谢紊乱（发热、脱水、高 CK 、肌红蛋自尿）
d)耗竭和疼痛
3)并发症：吞咽困难、构音障碍、栓塞、胃出血、骨折、脓毒症
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肌张力障碍危象治疗
1)一线治疗：口服药物干预，但仅能中止10％患者的发作（ 丁苯那嗪和安坦最有效）
2)第二步治疗：镇静治疗（苯二氮卓类和丙泊芬最常用，其次是巴比妥类）
3)第三步治疗：外科手术（DBS），肌肉麻痹治疗（肉毒毒素）或巴氯芬鞘内注射
4)通常外科手术最有效
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最新DBS治疗文献报道
2022年发表的一篇Meta分析对DYT28型肌张力障碍行STN-DBS治疗的研究进行了荟萃分析，纳入了来自10个研究的42个病例。结果发现GPI-DBS可使42个病人的BFMDRS-M评分平均改善42.7%，其中41%的病人可改善50%以上。结论，GPI-DBS对DYT28型肌张力障碍有好的治疗效果，尤其对男性和基线肌张力障碍更严重的患者效果更好。
二、一例DYT28型肌张力障碍病例介绍
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病史
该患儿足月、顺产，起病前生长发育、智力运动发育同同龄儿，起病后家长自觉认知无明显倒退。否认毒物、药物接触史。否认类似疾病家族史。
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入院查体
1)生命体征：T36.8℃,P110次／分，R26次／分， BP 92/60mmHg
2)一般测量：身长128cm(< P1 )，体重19kg(< P1 ), BMI 11.6kg/ m 2(< P3)，头围48cm。
3)一般状态：神清，反应可，被动体位。不能平躺，颈部过伸，脊柱严重侧弯，胸椎前凸，骨盆左旋，双髋关节外展受限，余四肢关节无明显活动受限。皮下脂肪菲薄，眼睑水肿。
4)双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，舟状腹，无压痛，肠鸣音正常，尿道下裂，开口于阴茎体下段。
5)神经系统：神清，可有言语表达、构音不清（“救救我”)，安静状态下肢体自主活动较少，四肢肌张力正常，四肢肌力 IV 级，情绪紧张时可出现异常姿势加重伴颈部肌肉无节律抽动伴四肢不自主活动，双侧腱反射对称引出，病理征（-)。
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BFMDRS评分
1)BFMDRS-M评分 86.5
2)BFMDRS-F评分28
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磁共振检查
磁共振检查显示轻度脑萎缩，苍白球异常信号
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基因检测
KMT2B基因缺失
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诊断
DYT28型肌张力障碍
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治疗经过
入院后给予盐酸苯海索+美多芭，肌张力障碍发作频繁，控制较差，间断应用咪达唑仑，后期持续咪达唑仑泵用，后加用氯硝西泮，肌张力障碍发作仍频繁，出现消化道出血。濒危。
患儿存在肌张力障碍危象，因为有喂养问题，很难通过内科保守治疗缓解患儿症状。因此，在支持治疗，稳定生命体征情况下，考虑行DBS治疗。
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转归
过DBS治疗，患儿镇静剂使用量下降，整体临床状态得到改善。术后3月肌张力障碍发作较前减少，安静状态下可平躺，偶可扶坐，仍有脊柱侧弯，喂养量逐渐增加，已全肠内营养，可经口进食流食及半固体食物。
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总结
尽管手术不能解决患儿所有问题，也只是短期三个月的随访，但总体上手术可以使患儿的临床症状得到改善，可以让患儿经口进食，继续存活下去。
如果疾病早期能被识别，并尽早手术，可能会有一个更好的预后。实际上在临床工作中，大部分病人无法查到基因，但并不代表真正的阴性，可能还有一些基因没有被发现，这样的病人如果是全身性肌张力障碍，药物治疗很难改善其症状，如果排除继发性因素，考虑为原发性肌张力障碍，也适合接受手术治疗。
在该患儿的治疗过程中，多学科通力合作至关重要，如神经科的精确诊断，积极支持治疗，麻醉科高超的技术和外科成功的手术。作为医生我们有责任共同做这样一件事情，减轻病人的痛苦，延长病人的生命，这既是我们作为医生的职责所在，也是我们价值的体现。我们最终的目的是让病人生活的更有质量，活的更有尊严。
致谢：本文摘自中国帕金森联盟遗传性运动障碍病病例解读会-第十七期分享，感谢蔡立新、李珊、刘金龙提供内容及图文整理。
迄今为止已独立完成运动障碍病（帕金森病、原发性震颤、多系统萎缩、扭转痉挛、痉挛性截瘫、脑瘫等）手术5000余例，担任中国神经调控联盟常务理事。
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