患者男性，46岁，主因“头晕1月”入院。于2019年12月初起无明显诱因出现头晕，呈头昏脑涨感，无头痛，不伴有恶心、呕吐，无言语不利无肢体活动障碍，当地检查行头颅核磁及MRA提示：左侧颈内动脉颅内段动脉瘤，当地行造影检查提示左侧颈内动脉C6端大小约5.4*1.5mm宽颈动脉瘤，既往脂肪肝病史，否认高血压、糖尿病病史；否认吸烟、饮酒史；家族史无特殊。

图片.1: MRA提示左侧颈内动脉颅内段动脉瘤

图片.2: 前交通动脉瘤明显，动脉瘤大小6.41*4.68mm，瘤颈约4.34；体颈比1.08。绝对宽颈动脉瘤。

患者诊断明确，颈内动脉眼段宽颈动脉瘤，瘤体朝向外下方，呈椭圆形，大小>5mm，手术适应症明确。

该患者动脉瘤瘤颈宽，单独弹簧圈填塞困难，支架辅助栓塞相对较容易，达到较致密栓塞即可；当时血流导向装置已经在临床上广泛应用，此处的宽颈动脉瘤符合密网支架（血流导向装置）的使用指证。

使用密网支架（血流导向装置）辅助栓塞治疗时，只需动脉瘤处覆盖支架，此患者无需弹簧圈填塞。

1.通路建立

6F长鞘（泥鳅导丝+4F MPA）→左侧颈总动脉末端，在泥鳅导丝导引下，将6F Navien中间导管置于颈内动脉岩骨段远端；

选用Marksman微导管在Synchro-14导丝导引下先送入左侧大脑中动脉M3段，同时将6F Navien送至海绵窦段，增强其支撑力；

图片.3：Marksman微导管到位后将Navien送至海绵窦段（蓝箭头）

2.密网支架释放

通过Marksman微导管输送Pipeline4.0mm*20mm的密网支架（血流导向装置），通过头端充分锚定--大弯侧推拉结合使之充分贴壁--尾端释放结束后充分“massage”再次增加支架贴壁性；

图片.4: 头端锚定（黄箭头）-中间推拉结合（蓝箭头）-尾端导丝“按摩”（绿箭头）

3.术后造影

术后正侧位造影及VASO-CT扫描明确密网支架释放贴壁情况及动脉瘤有无造影剂滞留。

图片.5: 术后工作角度造影及朦片显影，可清楚看到动脉瘤内造影剂明显滞留（黄箭头），支架位置良好，贴壁性佳（绿箭头：支架头端；蓝箭头：支架尾端）

图片.6

5.术后第一次造影复查（术后6月）

图片.7: 正侧位及工作角度可见动脉瘤已完全愈合，未见眼动脉旁微小动脉瘤显影，但支架内出现重度再狭窄（黄箭头），残余狭窄约80%，支架尾端形态较好无回缩（绿箭头）；朦片模式下可清楚看到狭窄区域（蓝箭头）的支架本身并没有塌陷，但管腔内出现重度狭窄，提示内膜过度增生的可能性大，治疗上继续双联抗血小板治疗延续6个月。

6.术后第二次造影复查（术后18月）

图片.8: 此次复查造影可见动脉瘤完全不显影，达到治愈效果，原有支架再狭窄处管腔明显恢复，残余狭窄50%左右。

1.血流导向装置目前应用在更多动脉瘤患者中，其导流效果确切、优质真密网结构，动脉瘤治愈率高，手术适应症已经由原来的巨大动脉瘤，已经逐步扩展到更多类型的动脉瘤，最新的2022年发布的《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》中指出对于颈内动脉的各种类型动脉瘤、椎动脉动脉瘤，单纯血流导向装置（flow diverter FD）置入的方式可达到满意的动脉瘤闭塞治愈率且具有非常高的有效性及安全性；对于大型或巨大型颅内动脉瘤、梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤以及瘤颈处可见快速血流冲击（射血征）的情况，采用FD结合弹簧圈的治疗方式能增加动脉瘤的闭塞率、治愈率，降低再次治疗的风险（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。

2.血流导向装置主要并发症分为缺血性（穿支事件、支架内/旁血栓形成）、出血性（动脉瘤愈合前破裂、迟发性脑实质出血）及占位效应（主要针对巨大动脉瘤）。针对此病例，“新生内膜增生（Neo-intimal hyperplasia NIH）”同样是密网支架不容忽视的一个特征性并发症。血流导向术后影像狭窄可分为0%～25%，25%～50%，50%～75%，>75%，大多数研究者仍将25%～50%定义为轻度，50%～75%为中度，>75%为重度，有越来越多的学者将1%～25%定义为NIH。有文献报道NIH发生率在20.6～55%不等，且多在早期DSA随访中发现，导致支架内狭窄的并不多见，约占5%～9.8%，导致类似本例重度狭窄的患者更少。在前循环动脉瘤的研究中，NIH的发生与血流导向置入的位置有密切相关性，最常出现的是大脑中动脉，其次为大脑前动脉和颈内动脉。

3.新生内膜沿着密网支架支柱生长主要由内皮细胞组成，可能的机制是密网支架材质启动局部炎症反应，刺激产生血小板源性生长因子，导致血管平滑肌细胞的激活，可能是通过打开牵拉反应Ca2+通道。随后的旁分泌信号将导致并发内皮细胞的激活，血管活性和促凝物质的分泌和细胞增殖，最终平滑肌细胞增值迁移（中膜至内膜），并与高血压、吸烟、血脂异常呈正相关，与动脉瘤本身的特性无关；且多发生于术后3-6个月，多数为无症状狭窄，长期随访患者内膜增生绝大多数都有所改善，考虑与血管内皮组织重构，与血管平滑肌细胞蛋白聚糖显著降低密切相关，平滑肌细胞由合成转为收缩状态、且密度降低有关。有文献指出NIH是血流导向治疗后动脉瘤愈合的病理生理学的一个关键现象，动脉瘤的新生内皮化和后续的闭塞取决于底层的血管平滑肌细胞底物，这可能是较多NIH的发生特别是在瘤颈处，会导致更高的闭塞率。这与传统的支架内再狭窄有所不同，传统的支架对于颅内动脉狭窄治疗后同样会出现新生内膜，通常有富脂质泡沫细胞聚集，伴或不伴坏死核形成，是一种延迟性并发症，其特征是新内膜内泡沫细胞簇、牙髓核和钙化，促进新生内膜中出现动脉粥样硬化，与内膜过度增生机制有所不同。

解决方法--延迟双抗治疗至12个月