张明副主任医师：夹层动脉瘤密网支架植入术后抗血小板药物应用并发消化道出血的处理与思考

今天为大家分享的是由河南省人民医院神经外科危重症救治与质量管理中心张明副主任医师带来的夹层动脉瘤密网支架植入术后抗血小板药物应用并发消化道出血的处理与思考，欢迎阅读、分享！

基本情况

患者：年龄58岁，性别男。

主诉：以“便血9小时”为主诉于2022年3月27日06:00入院。

现病史：9小时前（3月26日21时）患者夜间上厕所发现便血，鲜血，量不详，无腹痛、里急后重等症状，未在意，后再次便血2次，由家属陪同来我院。

既往史：既往有糖尿病、高血压、高血脂病史，服药控制可。有轻微脑梗病史多年，长期口服阿司匹林肠溶片。18天前（3月9日）在我院行“基底动脉夹层动脉瘤密网支架植入术+弹簧圈栓塞术”，术后每日口服阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg。

体格检查：生命体征平稳，神志清楚，精神稍差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动正常，肌力肌张力正常。肛门指检无异常。

入院诊断：1.消化道出血：原因待查；2.基底动脉夹层动脉瘤支架辅助栓塞术后；3.高血压病；4.2型糖尿病。

3月27日入院第一天

常规生命体征监测，停用双抗，急诊行血常规、凝血、肝功、肾功、电解质（均正常）。
禁食水。
生长抑素泵入，奥美拉唑应用，补液、肠外营养支持治疗。
10时、17时患者再次便血两次，复查血常规：血红蛋白95g/l，给予悬浮红细胞2u输注。
积极肠道准备，全麻下下行电子胃镜、肠镜；未发现明确的出血部位。
继续药物治疗，夜间病情平稳。

3月28日入院第二天

08:00行胶囊胃镜。
消化科会诊后继续给予生长抑素、奥美拉唑、肠外营养等治疗。
生命体征平稳，复查血常规:血红蛋白108g/l。
12:30经多位专家会诊，考虑到患者颅内血管内存在密网支架，为避免血栓形成，口服氯吡格雷75mg一次。
15:00患者再次便血。再次禁食，全肠外营养。
明日查血栓弹力图，评估抗血小板药物药效。
分析胶囊胃镜，提示右侧回肠病变。考虑肿瘤可能，拟明日进一步行全腹部CT平扫+增强。
急诊DSA，行消化道相关血管造影，未见明显异常。
18:00复查血常规：血红蛋白114g/l ，同早上结果对比不降反升，考虑血液浓缩，输注悬浮红细胞4u后，复查血常规：血红蛋白107g/l 。

输血后的血红蛋白低于输血前，说明输血前有快速血液丢失造成的血压浓缩，血红蛋白不低是假象。

3月29日入院第三天

全腹部CT提示右侧回肠病变。
血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均达标。
多学科会诊，就诊断及下一步抗血小板药物的应用选择未达成统一意见。
还有时间，进一步肠道准备，明日完善小肠镜检查进一步明确病因后再决定抗板药物应用。
查阿司匹林及氯吡格雷基因检测。

3月30日入院第四天

无痛电子小肠镜检查，明确出血原因为回肠溃疡。

停用生长抑素及艾司奥美拉唑，调整为对小肠溃疡适应症更好的药物谷氨酰胺颗粒口服。

基因检测提示患者对阿司匹林应答不佳，继续口服氯吡格雷75mg/d抗血小板治疗。

调整治疗方案后，患者未再有消化道出血，生命体征平稳，无不适，数日后顺利出院。

住院期间小插曲

3月29日凌晨患者诉间断有心慌，测血糖11mol/L，血压正常，行心电图窦性心律; 心率87次/分。心梗四项无异常。

分析原因：患者平时基础心率偏慢，在60-70次/分，因消化道出血停用了美托洛尔，再次给予美托洛尔缓释片47.5mg口服，心率下降至70次/分左右，不适症状消失。

总结

1.使用颅内血管内支架治疗的病人越来越多，这类病人需要口服抗血小板药物预防支架内血栓的形成，如果在这个过程中出现了难以简单控制的消化道出血该怎么办，在最短的时间内找到并解除病因就尤为重要。本患者首先行无痛胃镜和肠镜检查，未发现明确的出血点，那病变可能在小肠，但小肠镜并非所有医院都能开展，小肠出血发病率并不高，而且消化道出血的病人肠道准备并不容易且有风险。接着我们进一步做了胶囊胃镜和全腹部CT扫描，胶囊胃镜和全腹部CT都提示右侧回肠有一可疑的病变，一度让大家考虑肿瘤的可能，但专家会诊后最终进行的小肠镜检查还是明确了病变为回肠溃疡，说明胶囊胃镜和腹部CT在此类疾病的诊断上还是有局限性的。

2.最常用的抗血小板药物是阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片，但如果患者有出血倾向，那么如何选择继续抗血小板治疗的方案就比较棘手。在血栓弹力图的指导下，安全起见我们可能要把“双抗”改为“单抗”，本患者平时长期口服阿司匹林没有出现过胃肠道症状，加用氯吡格雷后才出现的症状，入院后单独给予氯吡格雷后再次出现便血，那是不是阿司匹林更安全，而且血栓弹力图提示阿司匹林也达标，是否应该单用阿司匹林？会诊时经验丰富的专家们指出了阿司匹林效果存在不确定性，进一步的基因检测也提示了患者对阿司匹林应答不佳，这说明平时患者口服阿司匹林的“耐受”是一个假象，事实是不起作用。说明对此类病人包括药物基因检测等全方面的评估非常重要。

3.口服抗血小板药物的便血患者，排除痔疮，往往考虑的是消化道粘膜损伤造成的出血，最常给予胃粘膜保护剂、质子泵抑制剂、生长抑素等，在实际工作中可能大概率也能达到治疗目的，但却并不精准。具体到本患者这些药物就不适用，在明确病变是小肠溃疡后我们调整应用为谷氨酰胺，治疗效果明显更好。所以明确病因，也应充分了解药物的药理作用。谷氨酰胺对胃肠黏膜损伤具有保护和修复作用，其原因为其对胃肠黏膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成有促进作用，对于本患者更合适。而生长抑素主要抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌，从而治疗上消化道出血。艾司奥美拉唑能在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，特异性抑制该部位的H⁺-K⁺·ATP酶(质子泵)，从而抑制基础胃酸分泌及刺激所致的胃酸分泌，并不适合小肠溃疡的患者。

4.消化道急性出血的患者，应全面理解血常规检查结果，以免贻误治疗时机，血红蛋白正常未必不需要输血，急性失血时有血液浓缩的可能。

5.基础疾病多的患者，要注意评估停用长期口服药物带来的风险。比如本患者平时长期口服美托洛尔，基础心率偏低，因消化道出血暂停口服美托洛尔后，虽然检测显示心率在正常范围内，患者仍出现了不适症状，给予进一步降低心率处理后症状缓解。

点评

首都医科大学宣武医院王宁教授

近二十年来，血管内介入材料和手术技术的迅猛发展，使得颅内动脉瘤大多数都可通过血管内介入技术得到治疗。过去认为宽颈、夹层等复杂形态不能栓塞的动脉瘤，通过支架、密网支架辅助也可得到满意的治疗，但这类病例都需要在术前及术后的一段时间内，应用抗血小板聚集的药物，以避免支架内血栓形成闭塞载瘤动脉。河南省人民医院神经外科危重症救治与质量管理中心报告的病例，就是采用的密网支架植入+弹簧圈栓塞技术对基底动脉夹层动脉瘤进行了成功的治疗。

但患者在出院后2周发生了下消化道出血。消化道持续出血或者大出血是致死性急症，需要进行出血原因、出血部位的诊断，以及止血及停用促进消化道出血的药物；而基底动脉支架术后18天，停用抗血小板药物，基底动脉支架内血栓形成风险极高，一旦基底动脉内血栓形成也同样会威胁生命。如何在这两种临床互相矛盾的措施中，选择最佳的治疗方案，既使得急性消化道停止出血，又要保证基底动脉通畅巩固血管内介入治疗的成功，是临床的难题。

河南省人民医院神经外科危重症救治与质量管理中心针对这一危重症病例，在ICU的密切监护与管理下，始终保持血流动力学的稳定及生命体征的平稳，为进行其他有创和无创检查奠定了基础。通过消化科经口、经肛内镜及腹部CT检查，明确了消化道出血的部位及病变性质，不是简单抑酸而是采取针对肠道出血的止血治疗。这例患者，是在原有小肠病变的基础上，抗血小板药物相关性消化道出血，阿斯匹林，氯吡格雷是停还是继续使用？他们选择停“双抗”改“单抗”，但他们不是简单地停用或者减少抗血小板药物，而是通过血栓弹力图、基因检测的分析后，对抗血小板药物进行有依据的调整，使抗血小板的药物发挥作用，又不过度发挥作用，这是ICU药物精准治疗的一个范例。

从这一病例的治疗成功，体现了在危重、复杂、疑难、涉及多系统病变时，神经危重症管理、消化、血管内介入、影像等多学科合作的优势，也体现了该中心对患者病情精细化管理，科学分析后的医疗决策，追求最佳医疗质量的整体实力，值得我们借鉴和学习。

作者简介

张明副主任医师

河南省人民医院

河南省人民医院河南省脑血管病医院神经外科ICU副主任医师
河南省医院协会颅脑损伤救治与重症管理分会副主任委员
河南省科学普及学会神经重症专业委员会常务委员
中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会意识障碍学组委员
河南省生物医学工程学会3D打印专业委员会常务委员
河南省微循环学会神经重症分会秘书
河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员
河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员
河南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
郑州市卒中学会理事

点评专家简介

王宁教授

首都医科大学宣武医院

首都医科大学宣武医院神经外科主任医师，副教授，医学博士
首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任
中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会副主任委员
中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员
北京医学会神经外科分会神经危重症学组组长
中国研究型医院学会神经外科分会神经重症学组副组长
国家卫健委能力建设和继续教育神经外科神经重症专家委员会主任委员

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