尽管股动脉置管是脑血管造影最常用的血管入路，但是上肢动脉置管也可以提供一个备选入路。
了解这一区域的血管及解剖结构有助于减少并发症，并使血管入路建立变得容易。锁骨下动脉在胸廓出口穿过第1肋后即被称为腋动脉。肱动脉是腋动脉的延续，在腋动脉穿过大圆肌下缘后即被称为肱动脉。肱动脉沿手臂内侧下行到达肘前窝，然后分叉形成尺动脉和桡动脉（图1）。在肘前窝，肱动脉位于肱二头肌腱内侧、正中神经外侧（图2和图3）。大约12%的个体肱动脉分叉在异常高位，偶可近至腋下，临床上这意味着肘前窝可能有两支小动脉经过，而不是预料的较大的肱动脉。
图1. 腕/手局部血管解剖标志。DVC：远端掌纹；FCR：桡侧腕屈肌腱；Mn：正中神经；P：穿刺点；Ra：桡动脉；Ua：尺动脉
图2. 前臂/上臂局部血管解剖（右侧）
可以在腋动脉、肱动脉或桡动脉水平获取动脉入路。历史上有些神经外科医师喜欢选择腋动脉入路，引用的证据是较大直径血管的栓塞事件较少。
一般情况下有两个基本的肱动脉穿刺点：肘前窝皮肤折痕处和上臂近心端距离肘前窝5~10cm的肱二头肌内侧（图3）。在肘前窝皮肤折痕处，肱动脉通常易被触及，容易穿刺和压迫，即使在病理性肥胖的患者。
最近，一些介入医师开始采用桡动脉入路（图1），他们列举了该入路的优势，如患者舒适和来自尺动脉的侧支灌注。
图3. 肘前窝局部血管解剖（右侧）。Ba：肱动脉；Bap；二头肌腱膜；Bt：二头肌腱；Bv；贵要静脉；CV：头静脉；Ma：前臂中静脉；Mc：肘中静脉；Mn：正中神经；Ra：桡动脉；Ua：尺动脉
腋下入路的缺点包括前臂必须伸展导致的不适和与这一位置穿刺点相关的疼痛。尽管这一入路血栓形成的并发症可能较少，但发展为腋鞘血肿会导致手臂永久性神经功能损害。而且腋鞘血肿分外危险，因为临床上一系列严重的神经受压可以在无血肿形成的任何外部征象下发生，且仅表现为疼痛，而疼痛常是动脉穿刺点无关紧要的表现。
肱动脉入路的局限性包括动脉血栓形成的并发症，尤其是使用6F或更大直径的鞘时。幸运的是，血栓事件可以通过有效而简便的血栓切除术解决，如果发现及时，经常在局麻下即可实施。
Uchino回顾了其采用肱动脉入路进行脑血管造影的一大组病例研究，有342例置管，并发症发生率为2.1%（7例并发症：2例严重，5例轻微）。
严重的一例患者需要手术清除巨大血肿，另外一例在被发现脉搏缺失时注入尿激酶并成功溶解血栓。在这组病例中，所有发生并发症的患者均恢复良好。
决定是否使用动脉鞘或不使用动脉鞘而直接使用导引导管仍存有争议。尚无比较两种技术的前瞻性研究。然而有些回顾性研究证据认为选择的导管或鞘越大，入路侧的并发症发生率越高（Grollman and Marcus，1988）。
我们的肱动脉入路置管与股动脉相似（见第笔记一，股动脉入路）。
入路
◉穿刺侧的选择要考虑到患者上肢操作的既往史及双臂血压情况。锁骨下动脉近端闭塞临床上可以是隐匿的，仅当双侧上肢血压相差10-20mmHg时才表现症状。
◉准备肘前窝和手臂内侧近心端。
·一般选择右侧手臂，使其近端靠近医师，患者取仰卧位。然而在某些病例，选择左侧，因为可以不必经过右侧的无名动脉到达主动脉弓。
·锁骨下动脉狭窄或闭塞患者，使用未受影响的一侧。
◉通过触诊确定标记。
·在肘前窝触诊肱二头肌腱。肱动脉脉搏位于该肌腱内侧。
·在上臂内侧，距离肘前窝5-l0cm，触诊肱二头肌腱下界。
◉触诊肱动脉。
◉在覆盖肱动脉的皮下和皮下组织注射局麻药。
·我们喜欢用1%利多卡因和4.25%碳酸氢钠混合液。
◉用11号手术刀小心做一划痕或戳一切口。
◉斜面朝上，以45°角平行动脉进针。
◉当看到鲜红的血液从穿刺针孔搏动性流出时，将J形导丝导入穿刺针（单壁技术）。
◉保持J形导丝在位，移除穿刺针，并将鞘或导管交换，导入肱动脉。
·一般情况下，我们喜欢用4F鞘或直接置入中间导管或诊断导管。
·当需要交换使用更大直径的鞘时（5F或6F），置鞘之前我们会通过扩张器注射维拉帕米5mg。
·穿刺成功后常规对患者进行肝素化，使激活凝血时间处于250-300s。
操作后注意事项与止血
久经考验的动脉穿刺后止血方法是直接人工压迫动脉穿刺点。与股动脉入路相比，肱动脉入路的益处之一是，操作后患者不必卧床制动数小时。一般情况下，止血后手臂制动3h，但是患者可被移动和出院回家。我们要求患者在一天中剩下的时间内手臂及手不要参与任何活动。第二天起可以正常活动。
适应症
尽管上肢动脉置管可能充满技术挑战性，但对于合并其他复杂情况的患者很有用，如腹主动脉与髂动脉闭塞性病变、腹股沟水平的血管操作、骨盆损伤、腹股沟区感染、病理性肥胖或其他导致股动脉入路禁忌或高危的情况。
替代技术
一般情况下，肱动脉入路作为股动脉入路的备选。脑血管造影时肱动脉入路和股动脉入路的备选入路有桡动脉、尺动脉（图4）、腋动脉和颈动脉的直接穿刺（见笔记三，血管内操作直接入路技术）。
图4 a.非减影主动脉弓前后位造影显示右侧锁骨下动脉椎动脉开口近端呈360°神。患者条件要求选择右侧椎动脉入路；因此，采用右侧肱动脉入路进入椎动脉，避开360°裨。b.前后位减影造影显示6F Shuttle导管穿越脉动脉和锁骨下动脉，头端位于椎动脉。c.非减影斜位造影显示360°裸内诊断导管，显示朝向裨的椎动脉开口近端。
风险防范
避免陷入麻烦的要点包括以下几点：
◉在医师熟悉肱动脉入路这一技术前，我们建议使用超声辅助。
·在肘窝上下沿着动脉移动超声探头，可以很容易地辨别出肱动脉和尺动脉分支（非压缩性的）。
·很多先进的血管穿刺针具有回声头端。
◉在穿刺困难病例，将穿刺针保持原位观察。
当针接近动脉时，针会搏动，典型的是朝向动脉。
◉当在肘前窝进针时，如果患者感到锐痛，询问疼痛的位置。
·当针刺到肱骨时，疼痛位于穿刺点，但是当针刺到正中神经时，疼痛沿手臂向下放射（神经位于动脉内侧）。
◉通过穿刺针进入J形导丝遇到任何阻力时，首先要做的事情就是停止进导丝。
·考虑在透视下导入导丝。
·考虑使用镍钛导丝。
·镍钛合金导丝更长、更坚固，有时可以通过狭窄或迂曲的血管。
·如果J形导丝卷曲，撤出导丝，确定针仍在动脉内。
·抽出鲜红色回血，在透视下注入少量造影剂。
◉监测远端（手）缺血。
·即使是急性肱动脉闭塞，仍然可以表现为正常的运动和感觉功能，因为通过肘部的侧支循环很丰富。
·检查肱动脉通畅性的最好方法是确认格动脉远端脉搏的持续存在。
