来自保加利亚索非亚UH St Ivan Rilski介入放射科Sirakov A等人报道使用Nautilus辅助栓塞宽颈颅内动脉瘤的初步经验，结果在线发表于2022年7月的《Interventional Neuroradiology》。
——摘自文章章节
【REF:Sirakov A, et al. Interv Neuroradiol. 2022;15910199221113738. doi:10.1177/15910199221113738】
研究背景
随着神经介入技术的发展，通过支架或球囊辅助栓塞可以处理大部分颅内动脉瘤，然而有一小部分具有特定几何特征的动脉瘤，如分叉部宽颈动脉瘤（wide-necked bifurcation aneurysms，WNBA），通常需要经验丰富的手术医生放置Y或X型支架来进行永久性的血管腔内重建，而这种技术操作较为复杂。此类患者是否有更好的治疗选择？囊内瘤颈桥接技术可以从动脉瘤腔内机械重建动脉瘤颈。Nautilus囊内桥接系统（EndoStream Medical，Israel，图1示）具有独特的设计结构，无需考虑动脉瘤囊腔的大小和形态，直接重建动脉瘤颈。来自保加利亚索非亚UH St Ivan Rilski介入放射科Sirakov A等人报道使用Nautilus辅助栓塞宽颈颅内动脉瘤的初步经验，结果在线发表于2022年7月的《Interventional Neuroradiology》。
图1. Nautilus囊内桥接系统是由一个螺旋元件和一个远端环组成的自膨式植入物
该装置由一根外覆铂金线圈的镍钛合金制成。根据螺旋圈（B）的直径可分为4mm、5mm、6mm和7mm。当弹簧圈完全进入动脉瘤囊腔内后，可以通过解脱手柄（C）与输送系统分离。
回顾性分析2022年2月至2022年5月期间接受Nautilus辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者临床资料。根据简易Raymond-Roy量表评估手术即刻以及随访动脉瘤闭塞率。所有患者无需术后进行双重抗血小板治疗，在置入股动脉鞘时进行术中抗凝（50 IU/KG）处理。
全身麻醉下完成全脑血管造影后，将造影导管经交换导丝更换为6F导引导管。当导引系统到达预定部位时进行三维旋转血管造影（3D DSA）。在3D DSA重建影像上进行动脉瘤形态学评估，选择合适的工作角度（清晰显示动脉瘤瘤颈与载瘤动脉），并选择合适的Nautilus尺寸以及置入计划，并经Headway 17微导管进行血管内栓塞。将Nautilus放置在动脉瘤颈正中，当形成飞盘形状时缓慢回撤系统以调整Nautilus在瘤颈部的螺旋层数。然后将栓塞微导管经Nautilus中央开口置入动脉瘤腔（图2示），将Headway 17微导管后撤2-3cm，露出Nautilus标志点，释放该系统在整个操作过程产生的额外张力。当动脉瘤填塞充分后，撤出栓塞微导管，分离Nautilus装置并撤出微导管。最后进行血管造影，评估分支血管是否通畅及动脉瘤闭塞率。
图2. Nautilus辅助栓塞宽颈动脉瘤示意图
Nautilus的直径至少要比动脉瘤颈直径大0.5mm，动脉瘤宽径是弹簧圈栓塞最关键的参数，但在选择Nautilus时易被忽略。作者认为，较大的动脉瘤腔会为Nautilus置入提供更多空间，并进一步促进栓塞过程。由于镍钛合金的超弹性和柔顺的层状结构，特殊类型动脉瘤结构如动脉瘤/颈部交界面轴扭曲或瓶颈结构，不会影响Nautilus的瘤颈桥接能力。在选择第一个弹簧圈时，使用直径较大的弹簧圈，可以在动脉瘤腔内进行良好的成篮，使其适应并锚定Nautilus，更多地锚定在动脉瘤颈部。
8例患者（8个动脉瘤）行Nautilus辅助栓塞治疗，平均年龄52.8岁（39-66）。其中3例为偶发动脉瘤，其余5例患者为动脉瘤性蛛网膜下腔出血。动脉瘤位于大脑中动脉者3例，前交通动脉者1例，后交通动脉者2例，基底动脉顶部者1例，颈内动脉者1例。动脉瘤平均长径为6.5 mm（4.1-9.1），动脉瘤平均高径8.9 mm（5.2-12.4），平均瘤颈宽径为5.2mm（4.5-6.2mm）。所有患者术前改良Rankin评分（mRS）均为0，在治疗时2例SAH患者为Hunt-Hess评级1级，2例为2级，1例为3级。所有动脉瘤均为宽颈颅内动脉瘤，其中5例位于动脉分叉处，3例动脉瘤颈部有穿支血管发出。
病例1
51岁男性，前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，3D DSA影像上显示动脉瘤长、宽径为10 × 8.3 mm，瘤颈宽4.6mm，在Nautilus辅助下顺利置入8枚弹簧圈，术后即刻造影提示RR分级III级。术后3月血管造影随访显示动脉瘤完全闭塞，瘤囊轻微缩小（图3示）。
图3. Nautilus辅助栓塞破裂AcomA动脉瘤患者
A、平扫CT提示广泛蛛网膜下腔出血。B、根据3D DSA重建影像进行栓塞策略选择，包括选择Nautilus尺寸和手术工作角度。C、工作角度下AcomA复合体血管结构。直径6mm的Nautilus被安全地放置在动脉瘤腔内，并慢慢回缩到瘤颈部；D、E随后通过Nautilus中心开口置入栓塞微导管。F、开始弹簧圈填塞；G、在最后的血管造影中观察到稳定的闭塞，RR III级。H、术后2月血管造影显示动脉瘤完全闭塞。
病例2
一例左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者，3D DSA影像上动脉瘤长、宽径为5.2 × 5.2 mm，瘤颈宽为4.5mm，并可见分支血管从动脉瘤颈发出，为避免置入支架影响穿支动脉。选择Nautilus辅助下栓塞动脉瘤，术后即刻造影提示完全闭塞（图4）。
图4.
A. 患者因左MCA动脉瘤破裂而出现蛛网膜下腔出血。
B. 动脉瘤位于M2主干，动脉瘤颈部可见穿支动脉发出。C. 工作角度造影，6mm Nautilus成功释放在预定位置。E. 在VasoCT上确认瘤颈部完全重建和分支血管是否通畅。F，G. 随后通过Nautilus中心开口置入栓塞微导管，进行弹簧圈栓塞。H. 术后96天影像学随访观察到动脉瘤完全闭塞。
病例3
一位53岁女性，偶然发现5.1mm宽颈颈内动脉瘤。既往胃溃疡大出血病史。为避免永久性支架置入及口服DAPT治疗，选择Nautilus辅助栓塞（图5示）。
图5.
A. 在常规CT平扫中偶然发现高密度。B. 3D DSA显示囊状颈内动脉动脉瘤。C，D. 由于出血性胃病共病，避免使用DAPT，并考虑使用Nautilus辅助栓塞作为适当策略。E. Nautilus植入防止弹簧圈突入到载瘤动脉。F. 术后血管造影显示稳定的闭塞，RR II类，在动脉瘤颈部见少量造影剂填充。G. 早期随访中观察到动脉瘤完全消失。
Nautilus均成功地放置在预定位置，完全覆盖动脉瘤颈部。经过Nautilus中心开口置入栓塞微导管无任何技术问题。该系列病例中，无器械移位、解脱困难、Nautilus器械突入载瘤动脉等情况。术后血管造影显示动脉瘤完全闭塞6例，瘤颈残余1例，动脉瘤稳定1例。5例患者早期随访影像学显示动脉瘤闭塞率为RR I级。在随访期间，无任何动脉瘤复发的迹象，所有病例均未见Nautilus器械移位，表明即使动脉瘤没有完全闭塞，Nautilus装置一旦展开分离其状态也是稳定的，无手术相关并发症以及新发神经功能缺失。
Nautilus装置具有相当高的安全性，同时降低了治疗操作的复杂性。该技术的实际价值在于该装置完全兼容小微导管技术，且不需要应用抗血小板药物。
Nautilus装置通过在瘤颈部的螺旋状结构，结合瘤体部的弹簧圈填塞，形成囊内的瘤颈与瘤体桥接系统，创新地解决了分叉部宽颈动脉瘤的栓塞难题。初期的病例显示共技术可行性高，同时栓塞效果好，并发症率低，值得关注。
☞ 改良球囊辅助弹簧圈栓塞代替支架治疗急性破裂颅内宽颈动脉瘤
