1、高某，女性，82岁，以“突发吐字不清、伴左侧肢体活动不灵3h余”主诉入院。

2、入院时间：2022.5.5 22:49

3、既往史：高血压病史10年，未测血压，未服药。“脑梗死”10余年，间断服阿司匹林肠溶片治疗。体质一般。

4、查体：T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，Bp 172/96mmHg，GCS 10=E2V3M5，双侧瞳孔直径3mm，光反应均灵敏；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。左侧肢体肌力1级，肌张力不高；左侧巴彬斯基征（+）。

5、入院诊断：高血压脑出血（右侧基底节区）破入脑室；高血压病3级（极高危组）；

1、发病1h

2、入院血压172/96mmHg

3、长期服用阿司匹林肠溶片

4、脑梗死病史10年

5、GCS10分 E2V3M5

6、出血量估算约50ml

1、停用抗血小板药物。

2、进行血小板功能测定。

符合手术指征 , 尚未发生脑疝的患者应在积极纠正出凝血功能障碍的同时 ,做好术前准备 ,缩短患者等待手术的时间。密切复查 ,待HxHD 分级 ≤ Ⅱ级后积极实施急诊手术。

术式包括立体定向血肿穿刺置管、神经内镜或开放手术清除血肿及去骨瓣减压术等。

1、积极术前准备。

2、贴Maker后复查CT。

3、备血小板1u、备血浆400ml  、红细胞悬液4u、冷沉淀10u。

4、床头抬高30°、控制血压。

5、行TEG化验。

6、向家属告知病情及手术的必要性。

7、向家属告知服用阿司匹林肠溶片手术治疗的风险。

8、手术方式（钻孔或内镜）。

手术方式（一）

1、微创置管（钻孔）。

（1）局麻解剖定位 Free Hand。

（2）全麻立体定向引导。

2、必要时去骨瓣减压。

手术方式（二）

1、内镜下清除血肿+对侧ICP。

2、必要时去骨瓣减压。

微创术式比较

向家属告知各种术式。

1、突发呼吸困难。

2、烦躁不安。

3、口唇发绀。

4、大汗淋漓。

5、咳大量泡沫样痰。

动脉血气：

pH:7.30

PaO2:51mmHg

PaCO2:40mmHg

Lac: 2.6mmol/L

Hb: 98g/L.

实验室检查：

BNP:778.8pg/ml;

TnI:  86.3pg/ml;

CK-k:12.9ug/L.

肺部超声可见B线

左室大，LVEF 48%，下腔静脉直径21mm,呼吸变异度<50%

1、对侧脑室型ICP置入 测初压、释放少量脑脊液（梯度减压）。

2、钻孔抽吸血肿引流进一步减压（快速减压）。

3、内镜下血肿清除术（充分减压）。

4、必要时延长切口线进一步去骨瓣减压术（彻底减压）。

优化各种手术优点，以期达到最优效果

1、钻孔。

2、内镜。

3、ICP。

4、去骨瓣减压。

1、对侧脑室型ICP。

2、右额入路内镜下血肿清除。

3、必要时去骨瓣减压。

病情变化：

1、GCS 8分 E1V2M5（10分-8分）。

2、出血量88ml、中线移位1.0cm。

3、发病5h。

4、患者年龄82岁。

轴位

矢状位

穿刺的理想位置：

1、轴位面1/2处。

2、矢状面3/4处。

1、左侧脑室型ICP置入。

2、右额入路神经内镜下血肿清除术 。

手术时间：2022.5.6  2:36- 4:36

手术用时：120分钟（2h）

1、通道置入距离血肿腔底部大约0.5-1.0cm。

2、吸除血肿（仅轻吸血肿），每次后退0.5-1.0cm。

3、后退2-3次，周围血肿借助颅内压力自然流向底部。

4、脑组织彻底松弛后，再行摆动套管，可避免残留。

5、枕部方向易残留，应注意。

（拔除右侧血肿腔引流管、24h左侧ICP引流量160ml、ICP波动10mmHg）

1、（术前、术中、术后）任何不慎都可能造成严重后果，处处充满陷阱；

2、围手术期规范化治疗涉及到患者的各个方面；多个科室的协作；

3、细节决定成败；围术期的规范治疗是良好预后的基本保证；

1、长期口服阿司匹林脑出血患者再出血风险行个体化定量评估，并据此制定策略是必要的。

2、TEG监测血小板AA抑制率≥75%作为手术的相对禁忌症，相对安全。

（1）避免对高危患者的盲目急诊手术带来的风险。

（2）避免单纯因为口服阿司匹林病史而把一部分真正适合手术的患者排除在早期手术机会之外。

3、根据术者的自身经验及技术优势选择合适的治疗策略。

手术副损伤

（最大程度减少副损伤）

1、置管引流。

2、伤口小。

3、脑组织损伤小（置管/mm；内镜/cm）。

4、内镜手术力争最小程度医源性损伤。

血肿清除率

（最大化清除血肿）

1、内镜手术。

2、直视，看得见。

3、血肿清除率高。

4、微创置管引流力争高效引流。