1.术前不需要双抗。

2.术前不需全身肝素化，但导管需要用肝素生理盐水滴注冲管(2000u肝素十500ml生理盐水)，导管肝素盐水冲洗。

3.取栓过程不需要动脉溶栓，除非存在远端血栓。

4.供血动脉粥样硬化性:术中存在血管狭窄和血管壁弥漫性内皮损伤可给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂替罗非班8一10ml(1ml/min)导管内推注，之后6~8ml/h泵入，与双抗叠加4小时。

5.心源性栓塞血管壁完整，取栓后不须双抗预防，术后无须抗凝预防，2周后予以抗凝治疗，最好选择新型抗凝药物如利伐沙班。

6.动脉粥样硬化者术后24小时双抗治疗。

7.混合性病因(心源性十供血动脉粥样硬化):此类型操会导致弥漫性内皮损伤，建议GPⅡb/Ⅲα抑制剂(欣维宁)24小时，与GPⅡb/Ⅲα抑制剂重叠4~6小时开始双抗持续治疗2周。2周后启动抗凝联合单抗治疗。

8.病因不明:取栓后单抗治疗。如果行血管成形术，建议GPⅡb/Ⅲa抑制剂。

9.各种原因的血栓，取栓后给予他汀类药物治疗。

10.控制血压120~140之间为宜。

局麻十镇静十有效固定

A、应用右美托咪定200μg/支:开始10分钟内静脉注射右美托咪定给予负荷量1μg/Kg，以后每小时0.2~0.7ug/Kg.h泵入。

备注:右美托咪定影响循环，输入过程中注意低血压、心动过缓。

B.镇静:米达唑仑10mg静注。

A+B配合:

右美托咪定200ug/50mL→15mL/h泵入(10分钟)→8mL/h(镇静平衡，无心率改变)→6mL/h→微调。

B.米达唑仑配合:50mg/50mL→在右美托咪定基础上推注2mg，再以3mL/h泵入(镇静达标后易出现深大呼吸头部摆动)

3.丙泊芬:手术及诊断过程中的清醒镇静:大多数患者每公斤体重0.5~1mg，大约1~5分钟能够初步镇静；镇静维持每小时每公斤体重1.5~4.5mg；如果需要快速加深镇静深度时可一次性注射10mg~20mg。

血管内径

首先右侧股动脉置入8F动脉鞘，根据病情定位选择性脑血管造影，明确责任病灶，血栓部位。

0.035in泥鳅导丝携带5F单弯造影导管外衬8F guiding导引导管，在泥鳅导丝导引下同轴到达颈内动脉C1段相对平直部位，建立起操作通路。撤出泥鳅导丝和单弯造影导管。

在8F guiding支撑下，0.014in微导丝携带0.021 微导管外衬6F Nαvien中间导管(或Reαct68、通桥070)到达C2段。

 微导丝携带微导管穿过血栓远端，撤出微导丝。

小窍门: 微导丝猪尾巴样塑形，能够快速通过狭窄血管，避免进入分支血管。

用1mL小注射器在微导管内推注造影，明确血栓远端位置和观察远端血流情况，是否有前向血流。

造影显示前向血流通畅。

造影剂返流可见微导管头端位置。根据返流可判断血栓远端位置。

冲洗导管鞘

微导管尾部连接Y型阀，连接盐水滴注冲洗Y阀排出微导管尾部气泡和丫阀内气体。

用肝素盐水从支架导管鞘头端冲洗导管鞘，直至近端有水滴，排尽导管鞘内气体同时起到亲水作用，以便支架输送时润畅。

扭松丫阀，将导管鞘顶紧微导管口后旋紧丫阀，向微导管内缓慢轻柔输送支架，直至柔软端(银灰色)全部进入微导管，黑色导丝部分进入微导管内，撤去支架导管鞘，手持支架导丝向微导管内推送支架。

推送支架，直至支架远端标记MaK点在微导管內超过血栓远端，(注意支架远端不能超过微导管远端而出头)，支架近端标记maK点距离血栓近端10mm。     尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段。

铆定支架位置后，控制推送支架导丝不下移，保持支架原位不动，缓慢回撤微导管，使支架远端出微导管与血管锲合，再回撤微导管前推支架，进行"推挤释放"，将支架完全释放在血栓内，这样使支架与血栓结合更充分。

但头端闭合的第三代支架释放不能"推挤释放"，保持支架导丝固定，回撤微导管释放。

确认支架标记mαK点完全暴露，脱出微导管，位于血栓内。

用1mL小注射器轻轻造影，观察支架释放后是否通畅，评估是否为狭窄、夹层。

取栓支架释放位置

影响血管开通的因素很多，包括闭塞部位、血栓性质、血栓负荷、血管路径、取栓装置设计……仅就技术而言，取栓支架释放位置对血栓抓取有非常重要的影响。如果释放位置过于偏向血管近端（支架前部覆盖血栓），支架通常难以可靠地抓住血栓，支架回撤时血栓也容易脱落。

理想的支架释放位置是以支架有效段中后部覆盖血栓主体（示意图），支架在回撤时能最大程度血栓减少脱落的可能。如果实在无法判定血管闭塞的准确位置，建议首次支架释放遵循“宁远勿近”原则。取得成功的关键因素之一是支架释放位置合理，一次取栓实现血管再通。

支架释放后相当于临时支架置入，静置的目的使血栓与支架紧密结合，充分缠绵，提高取栓成功率。

回拉五步曲

1)、微导管向前推进，微导管头端包埋支架近端标记maK点，目的是收拢支架，拢紧血栓。

2)、旋紧微导管尾端Y阀，固定微导丝和微导管为一体。

3)、扭动Nαvien中间导管利用支架的牵拉张力(不是用力向上推)使Navien中间导管上窜超过大脑前动脉分叉，到达大脑中动脉M1段，尽量接近支架近端。一方面防止血栓逃逸到大脑前动脉；另一方面保障支架拉入中间导管内。

中间导管同轴技术跨过眼动脉

注意: Navien中间导管通过眼动脉开口是一个挑战，有时嵌顿在眼动脉开口通过困难。

由于中间导管口径大，仅用微导丝导引口大力小往往难以通过，嵌顿在眼动脉开口或出現"铲壁"现象。

操作时在微导丝、微导管的导引下同轴前行，小心通过，避免手法粗暴出现"铲雪"效应，损伤眼动脉。

塑形后同轴通过。

血管过于弯曲时中间导管难以通过眼动脉"窗台"，易嵌顿于眼动脉，可将中间导管内衬单弯导管和泥鳅导丝蒸汽塑形后，中间导管与微导丝和微导管同轴通过"窗台"。

4)、关闭所有滴注。

关闭8F guiding导引导管、Nαvien中间导管Y阀的所有滴注，以增加抽吸力。

5)、负压抽吸

抽！抽！抽！充分抽吸！充分抽吸再拉！

用50mL注射器持续负压抽吸8F guiding导引导管和Nαvien中间导管。准备回撤支架。

抽拉协调结合: 下图

SwIM技术中间导管抽吸下支架取栓，减少了支架通过血管迂曲部位时血栓逃逸和对血管内壁的损伤，比单纯支架取栓更安全有效。

是抽吸和拉栓的协调结合技术，弥补了单纯抽吸和单纯拉栓的不足，所以要协调结合。

抽吸很重要，中间导管接触血栓，衔住血栓，持续充分抽吸，在支架切割和牵拉下血栓出现松动，易于抽吸。保持中间导管稳定，充分抽吸的前提下缓慢回拉支架到中间导管内，迅速回撤到y阀。

切忌未充分抽吸就急于拉支架。

快速分离Y阀，小心检查清洗支架和导管，避免损伤支架和导管。准备再次取栓。

8Fguiding导引导管回抽无肉眼血栓和返流通畅后，通过Nαvien中间导管或导引导管造影检查血管开通情况，再通效果不满意，快速再次取栓。

取栓成功不等于功能恢复，严密观察病情NlHss评分、瞳孔变化、生命体征，控制血压、脱水降颅压、脑保护治疗。

生命还在冰点，随时反弹恶化…

机制:

1.脑组织水肿伴组织移位，不一定引起ICP升高，但可引起脑疝综合征(剧烈头痛及呕吐、意识改变、瞳孔改变、运动障碍等一系列综合症)。

2.出血伴占位效应。

3.进展性的缺血区域侧支脑血管流衰竭。

4.癫痫发作。

NlHss评分是最常用、最规范、最有效的评估方法，每增加2分或2分以上被认为是神经显着著恶化标志。

瞳孔大小和对光反应评估是神经评估重要指标。

术后每半小时检测一次NIHss评分和瞳孔变化、生命体征。

颈内动脉闭塞和大脑中动脉闭塞往往出现恶性脑水肿。

标准: NlHss评分>15~20分；脑CT扫描缺血征象累及>50%MCA区域；或核磁弥散加权成像梗死体积>145m3，既使接受最好的治疗死亡率仍达70~80%。

去骨瓣减压是最有效的治疗。中线移位5mm，在脑疝症状前，优先考虑去骨瓣早期减压。

聆听大咖的声音…

聆听大咖的声音

6小时间时间窗内三个"6"原则。

1. 符合DEFUSE 3及DAWN研究纳入标准

旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。定量评估梗死核心和低灌注区域。

入选标准：低灌注体积 /梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析。

DAWN以治疗时间窗为6~24h的取栓治疗临床影像不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者的研究。

时间窗6.5小时，NlHSS评分12分，ASPECT评分7分。

右侧颈内动脉和后循环向左侧大脑半球代偿

血管再通

血管再通后恢复良好。

时间窗3.5小时，NlHss评分15分，ASPECT 评分 4分？预后不良。

颈内动脉起始部闭塞，血管再通。

取栓后高灌注出血，中线移位明显，预后不良。