创伤性脑损伤后成人失眠症状的变化轨迹

为明确TBI患者失眠的自然史，了解TBI患者受伤后12个月的失眠自然规律，美国马里兰大学医学院精神病科的Emerson M. Wickwire等分析18家一级创伤中心开展的多中心、前瞻性的创伤性脑损伤转化研究和临床知识研究资料，结果发表在2022年1月的《JAMA Network open》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Wickwire EM, et al. JAMA Netw Open. 2022 Jan 4;5(1):e2145310. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.45310】

研究背景

失眠是一类睡眠障碍，以不能进入睡眠或不能维持睡眠状态为特征，并常常严重影响日间生活活动和工作效率。一项meta分析显示，29%创伤性脑损伤（TBI）患者出现失眠。TBI可干扰睡眠，有证据表明睡眠质量差与神经功能减退相关，睡眠质量可以独立影响TBI并发症发病率和长期后遗症（independently contributing to morbidity and long-term sequelae of TBI）。失眠可以作为按照设想改变的目标，进行治疗，改善TBI后的康复和长期功能。但目前对TBI患者失眠的研究，因为研究对象的异质性、失眠概念和评估标准的差异、随访时间的不一致性而受到阻碍。为明确TBI患者失眠的自然史，了解TBI患者受伤后12个月的失眠自然规律，美国马里兰大学医学院精神病科的Emerson M. Wickwire等分析18家一级创伤中心开展的多中心、前瞻性的创伤性脑损伤转化研究和临床知识（Transforming Research and Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury，TRACK-TBI）研究资料，结果发表在2022年1月的《JAMA Network open》在线。

研究方法

TRACK-TBI的研究数据由各家参与试验的医疗中心在患者TBI后的24小时内把登记数据上传至联邦跨机构创伤性脑损伤数据库（Federal Interagency Traumatic Brain Injury Repository，FITBIR）。在患者伤后第2周和3个月、6个月和12个月，连续评估失眠严重度指数（Insomnia Severity Index，ISI）。根据ISI总分进一步分为4个失眠严重程度：无临床意义的失眠（0-7分）、轻度失眠（8-14分）、中度失眠（15-21分）和重度失眠（22-28分）。其它数据直接从TRACK-TBI调查人员处获得。数据收集时间为2014年2月26日至2018年8月8日，分析时间为2020年7月1日至2021年11月15日。

该研究采用先进的数据驱动的统计分析方法，对于有序分类的数据使用无条件潜在类别混合效应模型（latent class mixed models，LCMMs）依据ISI随时间的变化轨迹进行建模，并将研究对象分为不同的潜在轨迹组。基于赤池信息量准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则、对数似然性和临床相关性，进行模型拟合后，选择最佳模型。同时，采用Spaghetti图显示每个类别内的个体轨迹和采用河流图显示每个连续模型中不同类别之间的患者数量，以确定数据驱动的轨迹类别临床相关性和表面有效性。模型选择后，研究者比较潜在类别组之间的人口统计学和基线临床特征。对分类变量采用Fisher精确检验，对连续变量采用Kruskal-Wallis检验，对组间差异进行评估。在双变量分析中，与轨迹组成员显著相关的变量纳入多类别Logistic回归模型，以评估基线因素与潜在轨迹类别成员的独立相关性；以最大类别即持续轻度失眠患者为对照组。

研究结果

最终纳入FITBIR数据库和TRACK-TBI研究的2022例TBI患者，其年龄40.1±17.2岁，其中男性1377例（68.1%）。研究结果显示，1245例（61.6%）有持续轻度失眠症状（为1级）；最初报告的627例（31.0%）轻度失眠症状者随着时间的推移症状逐渐消失（为2级）；91例（4.5%）为持续严重失眠症状（即3级）；44例（2.2%）最初报告的严重失眠症状者在12个月内得到缓解（为4级）；15例（0.7%）最初报告没有失眠症状，但到12个月时出现严重症状（为5级）。基于模型拟合参数的4-级和5-级LCMMs数据进行最佳拟合，5-级LCMMs最优，其AIC为12636.76，临床相关性最佳。

在多类别Logistic回归模型分析中，与失眠轨迹类别显著相关的因素包括女性（OR=1.65；95%CI，1.02-2.66）、黑人（OR=2.36；95%CI，1.39-4.01）、精神病史（OR=2.21；95%CI，1.35-3.60）；比较3级失眠与1级失眠发现与颅内损伤CT影像一致（OR=0.36；95%CI，0.20-0.65）。

研究结论

根据研究结果，作者认为，失眠在TBI后的12个月里很常见，应在康复早期进行评估。该研究确定的五个失眠轨迹类别中，性别、种族和民族、脑外伤史、精神病史和CT表现与失眠轨迹类别显著相关。但成人脑外伤后失眠过程存在显著的异质性。因此需进一步研究，确定与失眠轨迹亚组相关性，并制定失眠轨迹亚组的最佳治疗方法。

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