脑膜Rosai-Dorfman病一例（神经病理系列二十五）---浙二神外周刊（第363期）

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提示

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前言

神经病理是临床诊断，尤其是神经肿瘤诊断的最重要一环。根据神经病理的最终诊断结果决定下一步治疗方案。近年来，随着分子病理及基因检测的不断开展和深入，中枢神经系统病理诊断的更新也越来越快。如2021年底出版的第5版CNS WHO分类，增加了22种肿瘤新类型，修订了13种肿瘤的命名，其主要变化是分子诊断的权重更大，强调整合诊断和分层报告的重要性。因此，需要我们不断学习，与时俱进，提高诊断水平，以便更好地治疗病人。我院病理科自2011年起成立中枢神经病理亚专科，现有亚专科组成员8名，其中副主任医师3名，主治医师2名，住院医师3名。已开展神经病理相关的组织学、特殊染色、免疫组织化学及分子病理学（FISH、测序、甲基化检测等）。借助长期的临床实践，并于2011年和美国UCLA神经病理团队建立了联合会诊平台，不断交流合作，积累了丰富的经验。从第339期开始我们报道由浙大二院病理科神经病理团队汇总的系列病例，以期和大家充分交流讨论。欢迎大家批评指正。

病史简介

患者，女性，57岁。发现颅内病变4年余，左眼视力缺损1年余。

患者4年前在当地医院行口腔手术后查头颅CT，发现颅内占位，具体情况不详，后每年复查一次，患者1年前视力下降，现降为无光感，1月前患者感右耳听力下降，伴耳鸣，现为求进一步诊治来我院，门诊拟“颅内占位性病变”收住入院。

查体：生命体征平稳，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视力无光感，右眼正常，两耳听力粗测正常，右耳稍差，颈软，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，四肢感觉对称，活动自主，双侧肢体肌力5级，肌张力不高，病理反射未引出。Romberg征可疑阳性。

我院头颅MRI增强扫描：前中后颅窝多发占位，脑膜瘤考虑（图1）。

图1. 术前头颅MRI。前中后颅窝可见多发大小不等异常信号结节，匍匐生长于颅底，于T1WI上为稍低等混杂，广基与颅骨内板相连，肿块突向脑实质一侧，其边缘可见低信号线状影与脑实质相隔，于T2WI上为低等混杂信号，增强扫描，肿块呈均匀明显强化，与颅骨接触处可见硬膜尾征，肿块周围水肿未见，具有占位效应，脑白质受压变形，皮层灰质向内移，邻近脑室变形移位，中线结构轻度右侧移位。颅脑其他部位无殊。

诊治经过

入院后完善相关检查。行开颅左侧鞍区病损切除术。术中见灰黄色肿瘤组织匍匐生长硬脑膜下；与大脑皮层粘连明显，逐步切下肿瘤基底，肿瘤质地韧，血供较丰富，界限清；肿瘤与左视神经粘连明显部分肿瘤组织向视神经管内生长。

病理诊断

大体检查：（鞍旁）灰白灰红组织两块，大小3*2*1cm。

显微镜观察：肿瘤界限清楚（图2.A），低倍镜下显示弥漫的淋巴浆细胞浸润和组织样细胞增生（图2.B、C）；高倍镜下，组织样细胞核大、染色质深、核仁明显，胞浆丰富、泡沫状或嗜伊红均质状，胞浆内可见淋巴细胞吞噬现象（图2.D）。

图2. 肿瘤可见边界（A），淋巴浆细胞背景中可见散在核大深染、胞浆丰富的组织样大细胞（B、C），可见淋巴细胞吞噬现象（D）。

免疫组化结果：CD163 部分大细胞+，CD138 浆细胞+，CD38 浆细胞+，Kappa(k) 部分浆细胞+，Lambda 部分浆细胞+，Ki-67 约10%+，P53 -，CD3 背景T淋巴细胞+，CD20 背景B淋巴细胞+，CD79a 背景B淋巴细胞+，CD21 滤泡树突网呈结节状+，CD23 滤泡树突网呈结节状+，Oct-2 大细胞+，GFAP -，BRAF(VE1) -，CD1a -，Langerin -，S-100 部分大细胞+。

图3. 组织样大细胞表达S-100，不表达CD1a；背景淋巴浆细胞可表达CD138、CD79a。

最终诊断：（鞍旁）结外（硬脑膜）Rosai-Dorfman病。

讨论

中枢神经系统/脑膜Rosai-Dorfman病（RDD），伴或不伴系统损伤，病理上与发生于其他部位者相同。是一种组织细胞克隆性增生性疾病，以S-100阳性的大组织细胞伴吞噬现象为特征。

中枢神经系统RDD通常形成孤立或多发的脑膜肿物，尤其是在大脑凸面、颅底、海绵窦、矢状窦旁、鞍上和岩斜区。脑实质内、脑室内以及脊髓亦有报道^[1-3]。

中枢神经系统RDD发病男女比例约为2:1，发病平均年龄约为40岁。其临床可表现为颅内压增高或局灶性神经功能受损。发生于鞍区者可伴有垂体功能减退和尿崩症。72%患者缺乏典型的全身症状，包括颈部淋巴结肿大、发热、体重减轻，52%患者并无系统表现^[4]。RDD的MRI表现与脑膜瘤类似，呈等强或低强T1信号，均匀强化；T2像上的低信号有助于RDD与典型脑膜瘤的鉴别。

RDD的发病机制尚不明确，不同于朗格汉斯细胞组织细胞增生症和Erdheim-Chester病中有过半的病例出现BRAF p.V600E突变，RDD绝大部分为BRAF野生型，目前报道RDD可有MAPK信号通路上的基因突变，包括KRAS、NRAS、MAP2K1、ARFA、CSF1R以及BRAF p.V600E^[5-8]。

大体上，中枢神经系统RDD通常表现为实性、叶状或结节状、灰白至灰黄的硬脑膜肿块。组织学上，RDD表现为由多种炎症细胞浸润组成的肿物，包括大组织细胞、淋巴细胞和浆细胞，可伴不同程度的纤维化。典型者可见吞噬现象，即组织细胞吞噬完整的淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞，偶尔可见嗜酸性粒细胞和红细胞的内吞。但吞噬现象在RDD中可不明显或不存在，亦可见于其它疾病。肿瘤细胞表达CD11c、CD68、CD163、Fascin和S-100，不同程度表达Lysozyme，不表达CD1a和CD207（Langerin）。鉴于RDD大部分病例不表达BRAF p.V600E，CCND1阳性可帮助诊断（可能反映MAPK的激活）。

对于可切除的病变，手术是首选的治疗方法。对于不可切除的病变，可以考虑使用类固醇、放疗和MAPK信号通路抑制剂。总体来看，RDD的预后较好。

小结：中枢神经系统RDD较为少见，截止2014年，共有174例报道^[5]。本例为少见的脑膜RDD，影像学类似脑膜瘤表现，组织学呈大组织细胞，丰富苍白胞浆，并见吞噬现象。免疫组化S-100阳性，CD1a和Langerin阴性。

参考文献

1. Sandoval-Sus, J.D., et al., Rosai-Dorfman disease of the central nervous system: report of 6 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore), 2014. 93(3): p. 165-175.

2. Patwardhan, P.P. and N.A. Goel, Isolated Intraventricular Rosai-Dorfman Disease. Asian J Neurosurg, 2018. 13(4): p. 1285-1287.

3. Symss, N.P., et al., Intracranial Rosai Dorfman Disease: report of three cases and literature review. Asian J Neurosurg, 2010. 5(2): p. 19-30.

4. Purav, P., et al., Rosai-Dorfman disease of the central nervous system. J Clin Neurosci, 2005. 12(6): p. 656-9.

5. Cohen Aubart, F., et al., Histiocytosis and the nervous system: from diagnosis to targeted therapies. Neuro Oncol, 2021. 23(9): p. 1433-1446.

6. Diamond, E.L., et al., Diverse and Targetable Kinase Alterations Drive Histiocytic Neoplasms. Cancer Discov, 2016. 6(2): p. 154-65.

7. Durham, B.H., et al., Activating mutations in CSF1R and additional receptor tyrosine kinases in histiocytic neoplasms. Nat Med, 2019. 25(12): p. 1839-1842.

8. Garces, S., et al., Mutually exclusive recurrent KRAS and MAP2K1 mutations in Rosai-Dorfman disease. Mod Pathol, 2017. 30(10): p. 1367-1377.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院病理科洪文婷住院医师整理，许晶虹副主任医师审校，张建民主任终审）

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